Terapia

INTRODUZIONE

Approccio terapeutico alle lesioni cutanee croniche deve seguire due direttive principali:

  1. Terapia locale
  2. Terapia eziopatogenetica

Per terapia locale si intendono tutti quei provvedimenti atti ad:

  • Eliminare i fattori locali che ostacolano il processo di guarigione
  • Favorire i processi di riparazione tessutale.

Alla presenza di una lesione necrotica il nostro scopo sarà quello di eliminare la necrosi che è d'ostacolo al processo di migrazione cellulare e favorisce una possibile proliferazione batterica.

In un'ulcera il cui fondo si presenta fibrinoso, con abbondante essudato, l'obiettivo sarà quello di rimuoverlo ed adsorbire gli essudati in eccesso. La presenza di questi materiali contribuisce a bloccare il processo di riparazione tessutale nella fase dell'infiammazione impedendo la formazione del tessuto di granulazione, tappa fondamentale per la riparazione della lesione, e cercando di ristabilire un corretto equilibrio cellulare e biochimico all'interno della lesione.

In una lesione con fondo già granuleggiante si dovrà facilitare la riepitelizzazione mantenendo un ambiente umido ma non bagnato.

 

ANTISETTICI

Uso e Limiti:

Il primo atto terapeutico locale sarà quello di pulire la lesione. Spesso si confonde il concetto di lavaggio con quello di disinfezione e detersione della ferita.

La pulizia di un'ulcera, che non presenti contaminazione batterica elevata, va fatta con soluzione fisiologica o ringer lattato. Sono gli unici prodotti che non hanno potere istiolesivo!

L'uso degli antisettici,antimicrobici e antibiotici topici va riservato a quei casi in cui è ipotizzabile una sovrapposta infezione, come può accadere più frequentemente nell'ulcera diabetica.

Quando si renda necessario l'uso di un antisettico,quale conviene utilizzare?

L'antisettco ideale dovrebbe avere i seguenti requisiti:

  • Potenza e selettività di azione;
  • Bassa tensione superficiale tale da essere spalmati;
  • Attività anche alla presenza di essudati infiammatori;
  • Assenza di tossicità sulla cute;
  • Mancanza di potere allergico;
  • Basso costo.

Nello schema seguente è riportata la relazione tra attività dell'antisettico e microrganismi.

ATTIVITA' (A.)

Gram +

Gram -

Micobatteri

Funghi

Virus

A. BASSA

 

 

 

 

 

Clorexidina

+

+

-

*

+

Basi Ammonio Quaternario

+

*

-

*

+

Metalli Pesanti ( Ag - Hg )

*

*

-

*

+

A. INTERMEDIA

 

 

 

 

 

Composti Iodati

+

+

+

+

+

Composti Clorati

+

+

+

+

+

A. ELEVATA

 

 

 

 

 

Ossidanti

+

+

+

+

+

Tab. Attività degli antisettici. ( + : attivo ) ( * : batteriostatico ) ( - : inattivo )

L'attività dell'antisettico viene influenzata da una serie di fattori:

  • Fattori di resistenza offerti dai microrganismi, in particolar modo dai gram – e dalle spore.
  • Presenza di materiali organici o estranei.
  • Concentrazione dell'antisettico.
  • Tempo d'esposizione.
  • pH.
  • Temperatura.

Gli antisettici, però, sono del tutto inefficaci nel trattare infezioni da stafilococco aureo-metacillino resistente ( MRSA). Nel caso si dovesse avere il sospetto che la lesioni sia contaminata da questo batterio o batteri molto virulenti con lo Peudomonas o la Stafiloccocco Aureo è consigliabile adoperare gli antimicrobici che hanno dimostrato di essere efficaci contro questi tipi di batteri.

ANTIMICROBICI

 

STAFIL. AUREO

MRSA

STREP.  

PSEUDOM.

COMMENTO

CADEXIOMERO IODICO

+

+

+

+

BUON DEBRIDEMENT AUTOLITICO

ARGENTO IONIZZATO  

+

+

+

+

USARLO SOLO CON ACQUA

ARGENTO SULFADIAZIONICO

+

+

+

+

NON USARLO IN PAZIENTI SULFA-SENSIBILI

MUPIROCINA

 

+

   

RISERVARLO PER MRSA ALTRI GRAM+ RESISTENTI

Infine possiamo ricorrere all'utilizzo di antibiotici topici, quali:

ANTIBIOTICI AD USO TOPICO

  • Rifamicina (macrociclico = sintesi RNA) ampio spettro: max gram+, min gram- (no assorbimento x os, IM-IV (RIFOCIN)
  • Gentamicina (aminoglicoside = sintesi proteica) gram- (no assorbimento x os, IM (GENTALIN; con catalasi = CITRIZEN ANTIBIOTICO)
  • Neomicina (aminoglicoside = sintesi proteica) ampio spettro, no pseudomonas no assorbimento x os, oto-nefrotossicita' x iv-im
    (con bacitracina = CICATRENE)
  • Bacitracina (polipeptidico = parete cellulare) gram+, no pseudomonas nefrotossicita' iv-im, no assorbimento x os (con neomicina= CICATRENE)
  • Cloranfenicolo (sintesi proteica) ampio spettro (con collagenasi = IRUXOL )
  • Sulfadiazina (sulfonamidico = sintesi acido folico) ampio spettro (con argento = SOFARGEN; con acido ialuronico = CONNETTIVINA PLUS)

ELENCO DEGLI ANTIBIOTICI, ANTIMICROBICI E ANTISETTICI PER USO TOPICO

PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE FORMULAZIONE

Argento sulfadiazina 1 %

Sofargen

Bacternil

Pomata

Crema

Argento 4,25%+

Perossido di Benzoile 1,5%

Katoxyn

Polvere e polvere spray

Argento Carbonato 0,5%+

Alchil-dimet-benzil amm. Sacc.

Agipiù

 

Polvere spray

 

Amikacina solfato 5%

Dramigel

Likacin gel

Gel acquoso

Gel

Amikacina solfato 3,33%

Mikan

Crema

Clindamicina 1 %

 

Dalacin T

Clindamicina Same

Gel, latte, soluzione Gel

 

Clorexidina cloridrato 1 %

Lenii Anadermin

Crema

Clorexidina digluconato 4%+ Zolfo precipitato 20%

Anadermin

Crema

Clorexidina gluconato 0,1 %

Neomercurocromo bianco

Pomata

Clorexidina gluconato 0,5%

Neomercurocromo bianco

Polvere

Cloramfenicolo 1 %

Chemicetina

Polvere

Cloramfenicolo 1 %+ Collagenasi 60UI/100g

Iruxol

Pomata

Clortetraciclina cloridrato 3%

Aureomicina

Pomata

Eritromicina 3%

 

Eritromicina IDI

Eritromicina Galderma

Crema e gel

Gel

Eritromicina 4%

Eryacne

Gel

Eritromicina 4% + Zinco Acetato 1,2%

Zynerit

Lozione

Fusidato di sodio 2%

 

Dermomycin

Fucidin

Crema

Crema e unguento

Gentamicina solfato 0,166%

Gentalyn

Crema e unguento Gel

Gentamicina solfato 0,1 % + catalasi cq. 800.000 Ul/100g

Citrizan antibiotico

Gel acquoso

Iodiocloroossichinolina 3%

Viocidina

Crema

lodiopovidone 10%

Betadine

BraunoI

Pomata

Unguento

Meclociclina 1 %

Mecloderm

Meclutin semplice

Novacnyl

Crema

Pomata

Crema e polvere

Meclociclina 2%

Novacnyl

Crema

Metilbenzetoniocloruro 0,75%+ Clorotimolo0,175%

Traumicid

Crema

Metilbenzetoniocloruro 0,5%+ Clorotimolo0,1%

Traumicid

Polvere e soluzione

Metronidazolo 0,75%

Rozex

Gel

Metronidazolo 1 %

Metronidazolo Same

Gel

Mupirocina 2%

Bactroban

Pomata e crema

Neomicina solfato 3.300 Ul + Bacitracina zinco 250 Ul

Cicatrene

Crema, polvere

Neomicina solfato 0,5%+ Solfatiazolo 2%

Streptosil con Neomicina

Pomata

Neomicina solfato 0,5%+ Solfatiazolo 99,5%

Streptosil con Neomicina

Polvere

Nitrofurazone 0,2%

Furacin

Pomata

Perossido di Idrogeno 1 %

Crystacide

Crema stabilizzata

Polimixina B solfato 200.000 Ul + Bacitracina zinco 10.000 Ul

Cicatrene spray

Spray

Rifamicina 0,5%

Rifocin

Soluzione

Rifaximina 5%

Redactiv

Dermodis

Pomata

 

Triclosan 0,2%+ Acido Usnico 2%

SterilZeta

Crema

Triclosan 0,3%+ Acido Usnico 2%

SterilZeta

Polvere

Zinco perossido 40%+Zinco Ossido 41%+Mg perossido 25 %

Ektogan

Polvere

 

Una lesione infetta produce molto essudato, questo deve essere obbligatoriamente rimosso, perchè è un ottimo substrato per sostenere il processo infettivo. In questa fase è possibile adoperare, per medicare la lesione, particolari prodotti ( tipo ACTISORB ), non occludenti, in grado di assorbire l'essudato e di volgere un'azione antibatterica per la presenza di Argento.   

ATTENZIONE - Si ricorda che in presenza di una infezione della LCC si dovrà sempre procedere con terapia antibiotica per via parenterale a cui si può associare l'utilizzo topico di antisettici, antimicrobici ed antibiotici a specifica indicazione topica.

LA DETERSIONE

La detersione rappresenta un atto fondamentale nel processo di riparazione tessutale ed ha lo scopo di rimuovere gli ostacoli alla guarigione.

Distinguiamo una detersione:

LA DETERSIONE ENZIMATICA

La detersione enzimatica si avvale degli enzimi proteolitici, proteasi e collagenasi: Non provoca dolore al paziente, non genera sanguinamento ed non è selettiva. Richiede, d'altronde, tempi lunghi ed è inefficace alla presenza di tessuto necrotico o fibrinoso molto spesso.

Deve essere applicata 2/3 volte al giorno e necessita solo di copertura secondaria di fissaggio in garza sterile. Se dopo 10 giorni non si ottenuto il risultato desiderato è consigliabile passare ad altro tipo di detersione. Dato che i prodotti adoperati sono di larga consumo ( Iruxoll, Noruxol , ecc.) attenzione ad non utilizzarli su ulcere deterse perchè distruggono il tessuto di granulazione. Infatti vengono adoperati nulle ulcere con eccesso di tessuto di granulazione. Non devono essere utilizzati in presenza di lesione con batteremia critica o infetta.

Infine, proteggere sempre il margine perilesionale con pasta all'ossido di zinco o paraffina per evitare che questo sia danneggiato all'azione proteolitica.

LA DETERSIONE AUTOLITICA

La detersione autolica si fonda sull'uso degli idrogeli, prodotti che agiscono idratando il materiale necrotico e/o fibrinoso adeso al fondo della lesione, favorendone il distacco. Indolore, selettiva per il tessuto necrotico non provoca sanguinamento.Il processo di detersione è lento. Non deve essere adoperato su lesioni molto essudanti perché si corre il rischio di macerare il margine e la cute perilesionale. Questo determina una condizione favorevole allo sviluppo di processi infettivi.

Infatti è consigliabile proteggere i margini perilesionali con Pasta all'Ossido di Zinco ad alta concentrazione per evitare che questi siano macerati.

Tecnicamente l'utilizzo di IDROGEL necessita obbligatoriamente di una copertura secondaria con medicazione a base di IDROCOLLOIDI o con SCHIUME DI POLIURETANO

Un particolare prodotto che ha mostrato una notevole efficace nel detersione autolitica e che differisce dagli idrogel è il TENDERVET 24 che si presenta a forma di tampone che non necessita di copertura secondaria con idrocolliodi, ma di semplice garze per il suo fissaggio.Il tampone deve essere rimosso ogni 24 ore. Si ottiene la completa detersione della lesione dopo pochi giorni di trattamento dimostrando tutta la sua efficacia. Inoltre, a differenza degli idrogel, può essere adoperato in condizione di batteriemia critica della lesione.

LA DETERSIONE MECCANICA

La metodologia più adoperata di detersione meccanica è WET TO DRY , che non è altro l'apposizione di una garza umida all'interno di una lesione (quasi sempre una lesione da decubito).
Si attende che questa si asciughi legandosi al materiale presente sul fondo della lesione.Viene successivamente rimossa con energia, in modo che il materiale legato alla medicazione venga anch'esso portato via. E' stata in passato molto utilizzata dopo necresectomia per completare il processo di detersione. Ha lo svantaggio di eliminare anche il tessuto in formazione. PROCEDURA DI DETERSIONE RARAMENTE APPLICATA.  

Si consiglia di adoperare LA DETERSIONE CHIRURGICA NELLE LESIONI DEL PIEDE NEL DIABETICO, perché è più rapida. E' indicate nelle lesioni infette e limita, nel caso in cui la lesione presenti una contaminazione batterica critica, il rischio di infezioni.  

Nelle ULCERE VENOSE si consiglia di adoperare la DETERSIONE AUTOLITICA .

E' opportuno che venga, anche in questa fase, effettuata la terapia elasto compressiva. Utilizzeremo bende a corta estensibilità, nel paziente che cammina. Mentre, nel paziente che non deambula, a lunga estensibilità, avendo attenzione di rimuoverla durante il riposo notturno.

ADOPERARE BENDAGGIO NON ADESIVO NEI CASI CHE NECESSITANO DI MEDICAZIONI QUOTIDIANE O COMUNQUE RAVVICINATE NEL TEMPO.  

LA DETERSIONE CHIRURGICA

La detersione chirurgica è la tecnica più rapida per ottenere la detersione della lesione.

E' dolorosa, eccezion fatta per le ulcere neuropatiche, e può determinare sanguinamento. Un eventuale anestesia deve essere di tipo loco - regionale e non di tipo locale con tecnica d'infiltrazione. La cute perilesionale dopo infiltrazione con anestetico locale potrebbe andare incontro necrosi. Nell'impossibilità di eseguire una anestesia loco-regionale, si consiglia di applicare sulla lesione un'anestetico topico (ad es.:EMLA) in crema per circa 1 ora prima dell'intervento .



Inoltre se facciamo procedere, da detersione autolitica, la detersione chirurgica, quest'ultima risulta più rapida, semplice e meno traumatica. La detersione chirurgica è' consigliata in presenza di lesione infetta (dove è controindicata la detersione autolitica) o su lesioni con presenza di materiale fibro-membranosi che sarebbe difficile rimuovere con altre tecniche di detersione.

LA MEDICAZIONE

In questa fase vengono messe in atto tutte le possibilità per accelerare il processo di riparazione tissutale, ed è in questa fase che riveste un ruolo preminente la medicazione. Il concetto di medicazione ha subito negli ultimi anni una complessa metamorfosi. Da una medicazione che non interferiva con i processi di riparazione tessutale, si è passati a medicazioni che cercano di determinare un ambiente ( umido) più favorevole al processo di riparazione tessutale. Per giungere a tecniche di medicazione che cercano di ripristinare un corretto equilibrio biochimico e cellulare della lesione ( es. gel pistrinico). Il raggiungimento, attraverso idonee medicazioni, di questi obiettivi è la condizione essenziale perché si arrivi alla sua guarigione dell'ulcera. Oggi si distinguono due categorie di medicazione: TRADIZIONALE e ATTIVA.

MEDICAZIONI TRADIZIONALI

Le distinguiamo in:

  1. Semplici
  2. Antisettiche
  3. Grasse

Le garze semplici sono utilizzate sostanzialmente per l'occultamento della lesione ed isolamento dall'ambiente esterno.

Le antisettiche contengono sostanze in grado di abbattere la carica batterica eventualmente presente sulla lesione.

Le grasse sono medicazioni contenenti sostanze che ne riducono l'aderenza. Questo tipo di medicazione non rivolge la sua attenzione ai processi di riparazione e non interagisce con essi. Si pone come soli obbiettivi il mantenimento dell'emostasi e la copertura antisettica della lesione. Pertanto contribuiscono al mantenimento di un ambiente secco e determinano frequentemente la formazione di croste sulla lesione con un notevole ritardo dei tempi di guarigione.

La medicazione tradizionale presenta degli svantaggi:

  • Asportazione accidentale tessuto di granulazione.
  • Difficoltà del paziente alla propria igiene (doccia)
  • Rischio di infezione
  • Perdita di liquidi e disidratazione della lesione

MEDICAZIONI AVANZATE

Questo tipo di medicazione rivolge la sua attenzione ai processi riparativi, facilitandoli e non interferendo con essi. Questi obiettivi si raggiungono attraverso il controllo dell'essudato che contribuisce al mantenimento di un micro-ambiente umido sulla lesione.

La specificità di questa medicazione risiede negli stessi prodotti che sono utilizzati. La medicazione è posta a diretto contatto con la lesione (medicazione primaria) è può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con la stessa ( medicazione secondaria).

Le categorie di prodotti in questo momento presenti sul mercato delle medicazioni avanzate sono:

  • Alginati
  • Poliuretani in schiume
  • Idrogeli
  • Idrocolloidi
  • Idrofibre

L'adesione della medicazione avviene solamente sulla cute sana evitando problemi d'aderenza e di distruzione del tessuto neo formato durante le sostituzioni della medicazione.

Sono permeabili ai gas ed impermeabili a virus e batteri, riducendo il numero delle infezioni e determinando una stabilità termica che sicuramente contribuisce a ridurre i tempi di guarigione contribuendo al mantenimento di un micro-ambiente umido.

Il loro limite è che non possono essere utilizzate nelle lesioni cutanee infette per il rischio di aggravarne lo stato.

Nel cercare di superare questo limite recentemente sono state messe in commercio medicazioni avanzate (Idrocolloidi e Schiume di Poliuretano, Idrofibre) contenenti Argento Micronizzato.

Come il Contreet M (schiuma di poliuretano + argento micronizzato) adoperato per ridurre la recidiva settica nel trattamento delle ulcere degli arti inferiori sotto elstocompressione.

In questo modo si è cercato di dotare queste medicazioni anche di un potere antibatterico che le rende molto utili nelle lesione ad alto rischio di recidiva settica.

Anche per questa tipologia di medicazione se ne sconsiglia l'uso su lesioni infette.

Nello schema seguente riportiamo le principali caratteristiche ed indicazioni delle medicazioni avanzate:

TIPOLOGIA ED INDICAZIONI DELLE MEDICAZIONI AVANZATE

SCHIUME DI POLIURETANO

CARATTERISTICHE

INDICAZIONI

Struttura alveolare tridimensionale

Lesioni moderatamente essudanti

Permeabilità ai gas

Lesioni molto essudanti

Assorbimento essudato

Lesioni da decubito

Contenimento sotto elastocompressione

Lesioni vascolari

  IDROGEL

CARATTERISTICHE

INDICAZIONI

Detersione autolitica

Lesioni necrotico-fibrinoso

Idratazione del tessuto necrotico e/o fibrinoso

Come preparazione alla detersione chirurgica.

Mantenimento d'ambiente caldo-umido

Richiedono una medicazione secondaria

  ALGINATI

CARATTERISTICHE INDICAZIONI

Derivati dalle alghe

Lesioni ad elevata essudazione

Elevata capacità d'assorbimento

Lesioni sanguinanti

Attività emostatica

Necessitano di medicazione secondaria

IDROCOLLOIDI

CARATTERISTICHE INDICAZIONI

Particelle idrofile matricepolimerica

Lesioni poco o moderatamente essudanti

Formazione di gel con attivazione autolisi

Protezione cute perilesionale

Mantenimento d'ambiente caldo-umido

 

Si consiglia, comunque, di utilizzare le SCHIUME DI POLIURETANO nel trattamento delle ULCERE VENOSE, perchè conservano una buona capacità di assorbimento anche sotto bendaggio elasto- compressivo.

Mentre nelle lesione del PIEDE NEL DIABETICO non infette, si consiglia di adoperare gli ALGINATI per la loro capacità di assorbimento e per il effetto autolitico determinato dall'Ac Mammuroico in esse contenuto.

MEDICAZIONI ATTIVE

Nell'ambito delle medicazioni attive sono state inclusi tutte quei prodotti che cercano di interferire positivamente, agendo su specifiche tappe, del processo di riparazione tessutale.

Si possono individuare precise categorie di prodotto:

Ac.Ialuronico (CONNETIVINA PLUS)

Regolatori della Metalloprotesi (PROMOGRAN)


Collageno tipo I (CONDRESS)

Tutti questi prodotti devono essere rigorosamente adoperati sul lesioni deterse.

Applicarsi su lesioni con necrosi, fibrina o altro, significa sprecare il prodotto (spesso di costo elevato) e non ottenere il risultato voluto.

Un prodotto che spesso è stato adoperato in malo modo, è il CONDRESS. Prodotto efficace nel condizionare in maniera positiva il processo di riparazione tessutale, utilizzato in passato sulle ulcere cutanee, indipendentemente dalla fase in cui essa si trovava, decretandone la sua inefficacia.

NESSUNO DI QUESTI PRODOTTI POSSIEDE CAPACITA' DI DETERSIONE.

VANNO APPLICATI SU LESIONI DETERSE E NON INFETTE PER SBLOCCARE O ACCELERARE IL PROCESSO DI RIPARAZIONE TESSUTALE.

Inoltre, la presenza di un abbondante essudato, in una lesione non infetta, determina il rapido assorbimento del prodotto adoperato ( CONDRESS o PROMOGRAN ). L'essudato permane a contatto della lesione, perché le garze poste a copertura della lesione non sono in grado di gestirlo. Questo tipo di problema si presenta frequentemente, è può essere risolto applicando ad es.sul CONDRESS una medicazione avanzata di Schiuma di Poliuretano ( tipo: BIATAIN ); in questo modo si ottiene il controllo dell'essudato in eccesso.

Nel caso la lesioni presenti una tendenza alla recidiva settica possiamo controllare questo rischio applicando sul CONDRESS della Schiuma di Poliuretano contenente argento micronizzato, ad esempio il CONTREET M .

Al contrario la presenza di scarso essudato determina il parziale assorbimento dei questi tipi di prodotti. La parte non assorbita non deve essere rimossa perché si corre il rischio di asportare anche parte del tessuto di granulazione. Il nuovo prodotto deve essere sovrapposto a quello precedente.

 

Non esiste una medicazione che va bene per tutte le lesioni. Si dovrà sempre valutare il fondo della lesione, la quantità d'essudato, la cute perilesionale ed altre situazioni locali concomitanti, perché queste ci guideranno nella scelta del prodotto.

Consulenza Professionale
Registrati
Utenti iscritti: 2331
Testo da ricercare:
LA DIGNITA' DEI PAZIENTI AFFETTI DA LCC E' TUTELATA DALLE STRUTTURE SANITARIE E NON DEL NOSTRO PAESE?
SI: 3 voti
NO: 6 voti
Voti: 9

RELAZIONI SCIENTIFICHE

X Corso di Aggiornamento Napoli 2012
Le relazioni


III Corso di Aggiornamento
Campolongohospital 2004
(1 parte)
Le Relazioni

III Corso di Aggiornamento
Campolongohospital 2004
(2 parte)
Le relazioni

V Corso di Aggiornamento
Campolongohospital 2006
Le Relazioni

VI Corso di Aggiornamento
Napoli 2007
Le Relazioni

VII Corso di Aggiornamento Napoli 2009
Le Relazioni

FIDIA Le medicazioni Bioattive Napoli - Aprile 2009
Le relazioni

ROLE PLAYING

SIMULAZIONE DI CASI CLINICI PER L'AUTOVALUTAZIONE

Caso Clinico A

Caso Clinico B

Tests clinici A

Tests clinici B

Tests clinici C