Vasculiti

DEFINIZIONE

Per Vasculite si intende un processo infiammatorio che interessa i vasi sanguigni di diverso calibro ed in varie sedi, che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dell'integrità del vaso .

Sergent definisce il termine vasculite come una "infiammazione e necrosi dei vasi istologicamente dimostrabile, in associazione con sindromi cliniche in cui le manifestazioni dominanti possono essere giustificate dalla flogosi vascolare. Le vasculiti possono essere:

  • primitive, solitamente in malattie idiopatiche,
  • secondarie a malattie ben definite

La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche. Nella maggioranza dei casi, un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e l'accertamento clinico deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici.

Le vasculiti sono in genere malattie ad interessamento sistemico o comunque multiorgano, che si estrinsecano con varie espressioni cliniche. Fanno eccezione quei casi in cui la Vasculite interessa un solo organo o distretto, come la Poliarterite microscopica (che colpisce esclusivamente il rene) e la Vasculite cutanea.

La Vasculite è una sindrome non una malattia: può essere solo una parte di un quadro clinico molto complesso oppure può esserne l'elemento dominante

I sintomi più comuni, per quanto privi di sensibilità e specificità, comprendono: facile affaticabilità, astenia, febbre, artralgie, dolori addominali, ipertensione, insufficienza renale (con sedimento urinario attivo) e alterazioni neurologiche

L'anamnesi. l'esame obiettivo, i tests di laboratorio insieme a procedure specifiche per ogni singola forma sospettata (esempio l'arteriografia per l'arterite di Takayasu ci permettono di formulare una diagnosi accurata

La conferma del sospetto diagnostico viene fatta attraverso l'esame istologico di una biopsia di una lesione visibile o di un organo che si suppone ne sia affetto.

Requisiti minimi per l'uso del termine
Reperti clinico-bioptici che soddisfino la definizione.
La diagnosi clinico-patologica di vasculite è supportata dalla presenza di:

  • livelli elevati dei markers di fase acuta (es. VES, trombocitosi, leucocitosi, proteina C-reattiva);
  • livelli elevati del fattore reumatoide e delle crioglobuline;
  • ipocomplementemia;
  • anticorpi antinucleari (ANA) e anticorpi citoplasmici anti-neutrofilo (ANCA), particolarmente quelli ANCA diretti contro proteinasi 3 o mieloperossidasi.

CLASSIFICAZIONE DELLE VASCULITI

CLASSIFICAZIONE CLINICA

VASCULITE NECROTIZZANTE

  • Arterite temporale
  • Malattia di Wegener
  • Arterite dell'arco aortico
  • Porpora di Schonlein-Henoch
  • PAN "classica"  

COMPLICATE OCCASSIONALEMTE DA VASCULITE NECROTIZZANTE

  • Connettiviti
  • Artrite reumatoide
  • LES
  • Dermatomiosite
  • Febbre Reumatica  

INFEZIONI

  • Epatite B
  • Infezioni acute dell'apparato respi-ratorio
  • Infezioni streptococciche
  • GN post-streptococciche
  • Endocardite batterica

MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

  • Sindrome di Loeffler
  • Asma (Malattia di Churg-Strauss)
  • Otite sierosa

IPERSENSIBILITA'

  • Malattia da siero
  • Allergia a farmaci
  • Abuso di Amfetamina  

PARAPROTEINEMIA

  • Crioglobulinemia essenziale
  • Mieloma multiplo
  • Macroglobulinemia

ALTRE

  • Vasculite dermica
  • Colite ulcerosa
  • Sindrome di Cogan
  • Carcinomi

CLASSIFICAZIONE IN BASE AL CALIBRO DEL VASO 

VASCULITE DEI GROSSI VASI

  • Malattia di Takayasu e arterite a cellule giganti

VASCULITI DELLE ARTERIE DI MEDIO E PICCOLO CALIBRO

  • PAN (Panarterite Nodosa),
  • Malattia di Churg-Strauss,
  • Granulomatosi di Wegener,
  • Vasculite nelle malattie reumatiche (connettiviti)
  • Malattia di Kawasaki
  • Vasculite isolata del SNC

VASCULITI DEI PICCOLI VASI

  • Vasculiti da ipersensibilità,
  • Porpora di Schonlein-Henoch,
  • Poliangioite microscopica e Crioglobulinemia
  • Granulomatosi di Wegener
  • Sindrome di churg-Strauss
  • Poliangioite Microscopica
  • Vasculite cutanea leucocitoclastica

 

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA LESIONE ISTOLOGICA

VASCULITI PRIMITIVE 

POLIARTERITE: vasculite necrotizzante delle piccole e medie arterie:

  • PAN classica
  • Malatta di Kawasaki
  • Angioite da ipersensibilità (classificabile anche nel gruppo seguente)

VASCULITE LEUCOCITOCLASICA: vasculite necrotizzante dei piccoli vasi:

  • Malattia di Schonlein-Henoch
  • Poliarterite microscopica
  • Orticaria ipocomplementemica
  • Crioglobulinemia 

ARTERITE A CELLULE GIGANTI

  • Arterite di Horton
  • Polimialgia reumatica
  • Malattia di Takayasu

ARTERITI GRANULOMATOSE

  • Malattia di Wegener
  • Malattia di Churg-Strauss 

VASCULITI SECONDARIE  

ASSOCIATE E CONNETTIVITI:

  • LES
  • Artrite reumatoide e artrite cronica giovanile
  • Dermatomiosite, Sclero-dermia
  • Sindrome di Sjogren
  • Sindrome di Behçet

ASSOCIATE A MALATTIE INFETTIVE:

  • Vasculiti da farmaci, malattia da siero e reazioni simili
  • Vasculiti associate a neoplasie
  • Vasculiti associate a malattie infiammatorie croniche intestinali

Tra le vasculiti secondarie le forme realtive ai punti 2, 3, 4, 5 vengono classificate da Fauci tra le vasculiti da ipersensibilità.

DIAGNOSI E CLINICA

DIAGNOSI

L'aspecificità dei sintomi lamentati o le alterazioni di uno o più organi pone veri problemi diagnostici. L'identificazione della patologia è di fondamentale importanza in quanto alcune vasculiti sono benigne o autolimitantesi come ad esempio, nella maggior parte dei casi, la porpora di Schonlein-Henoch o le vasculiti da ipersensibilità, altre invece sono potenzialmente letali e vanno trattate in maniera aggressiva..La rapida identificazione di vasculiti secondarie a malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico permette una più rapida identificazione dei pazienti a più alto rischio di sviluppare complicanze della malattia.

ANAMNESI

Una dettagliata anamnesi è importante per stabilire se il paziente ha assunto recentemente farmaci (che possono indurre vasculite da ipersensibilità), se ha una storia di epatite C o B (il virus dell'epatite C è responsabile della maggior parte dei casi di crioglobulinemia e ambedue sono segnalati in casi di poliarterite), o se in precedenza erano state diagnosticate malattie associate frequentemente a vasculiti (come ad esempio il lupus eritematoso sistemico). Certi disturbi prediligono inoltre certi gruppi di età o un sesso piuttosto che l'altro. Su 807 pazienti studiati dal ACR l'età media d'insorgenza era di 45 e 50 anni per la granulomatosi di Wegener e la poliarterite nodosa e di soli 17 e 26 anni per la porpora di Schonlein-Henoch e l'arterite di Takayasu e di ben 69 anni per l'arterite a cellule giganti. Le ultime due vasculiti avevano inoltre una nettissima prevalenza femminile

Manifestazioni cliniche delle vasculiti

Sintomi generali: febbre, astenia, calo ponderale, ipertensione arteriosa. La febbre può essere continua, remittente o intermittente, può esserci febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi, per cui spesso vengono allestiti esami colturali.

Apparato muscolo-scheletrico: artriti, artralgie, mialgie.

Cute: noduli, ulcere, gangrene distali, porpora, eritema nodoso o multiforme, orticaria, livedo reticularis.
Rene: proteinuria, ematuria (spesso microscopica), insufficienza renale.
Cuore: cardiomegalia, angina, infarto, scompenso.
Apparato digerente: dolori addominali, nausea, vomito, segni di ischemia intestinale, perforazione.
Sistema Nervoso Centrale: disturbi psichici, cefalea, convulsioni, accidenti cerebrovascolari.
Sistema Nervoso Periferico: neuropatie sensitive e/o motorie, mononeurite multipla.
Altri organi: occhi (uveite, irite, iridociclite, ischemia o emorragia retiniche), testicoli (PAN classica), polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-Strauss).

Un attento esame obiettivo è indispensabile per determinare l'estensione delle lesioni vascolari, gli organi interessati e la presenza di altre malattie. Come già riportato alcuni quadri come una mononeurite multipla o una porpora palpabile, sono suggestvi di ben determinate vasculiti.

ESAMI DI LABORATORIO

Le analisi cliniche più utili per confermare o comunque indirizzare la diagnosi sono le seguenti: VES, PCR, e altri test di flogosi riflettono l'attività della malattia; Complementemia (C3, C4, C tot).

Ricerca di ANA ( LES ed Artrite Reumatoide )

Ricerca Anti- DNA ( LES)

Ricerca Anticorpi Anticitoplasma dei Neutrofili ( ANCA)

Sono stati identificati 2 tipi di ANCA:

anticorpi anti-proteinasi (c-ANCA)

anti-mieloperossidasi (p-ANCA) .

La loro presenza fa sospettare un ampio spettro di vasculiti che includono la Malattia di Wegener, la PAN , la Malattia di Churg-Strauss, la Poliangioite microscopica e la Glomerulonefrite idiopatica pauci-immune necrotizzante e rapidamente progressiva.

ANTICORPI ANTI-ENDOTELIO ( LES,Artrite Rumatoide)

ALTRI TESTS : LE test, RA test, Waaler-Rose, ricerca delle crioglobuline, eosinofilia e IgE (forme da ipersensibilità) e HbsAg (spesso associato con PAN classica o con altre forme che non rientrano nei criteri diagnostici di una PAN).

ESAMI PER VALUTARE EVENTUALE COMPROMISSIONE DI ORGANO

Esame delle urine, azotemia, creatinina, transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina, Rx torace, ECG, Ecocardiogramma, Ecografia addominale, Elettromiografia, Angiografia (quando c'è interessamento dei grossi vasi come nella Malattia di Takayasu).

VASCULITI CON PREVALENTE INTERESSAMENTO CUTANEO

E' un gruppo eterogeneo di vasculiti denominate anche come vasculiti da persensibilità e vasculiti leucocitoclastiche. Queste ultime due definizioni possono però comprendere anche al ti tipi di vasculiti .

Per tali ragioni sembra più adatta la definizione di vasculiti con prevalente interessamento cutaneo, . Infatti l'interessamento cutaneo domina generalmente il quadro clinico, anche se qualsiasi sistema e apparato può essere interessato, ma con minore entità rispetto alle vasculiti necrotizzanti. L'incidenza è incerta, ma sicuramente sono più frequenti delle vasculiti sistemiche necrotizzanti.

Il deposito di Ieucociti viene considerato il meccanismo immunopatologico principale di questo gruppo di vasculiti, anche se non si hanno prove certe per tutti i sottotipi.

Inoltre sono comuni a questo gruppo di vasculiti:

  • il tipo di lesione istopatologica rappresentata da necrosi fibrinoide dei vasi di piccolo calibro, infiltrato pleomorfico di neutrofili
  • il frequente interessamento cutaneo;
  • l'efficacia della terapia steroidea.

Questo gruppo di vasculiti possono essere divise empiricamente in due sottogruppi.

A) VASCULITI DA ACCERTATO O SOSPETTO STIMOLI ESOGENO

  • Vasculiti da farmaci . Abbiamo: l'allopurinolo, i tiazidici, le sulfonamidi, la fenitoina e le penicilline
  • Vasculiti secondarie a Malattia da siero o reazioni simili . Queste reazioni sono caratterizzate dalla comparsa di febbre, orticaria e poliartralgie, e lifoadenopatia Vasculiti associate a malattie infettive : endocardite batterica subacuta, infezioni da Epstein-Barr virus e da HIV, epatite cronica attiva, la vasculite crioglobulinemica è associata nel 90% dei casi ad infezione da HCV.

B) VASCULITI SECONDARIE A PROBABILE COINVOGIMENTO DI ANTIGENI

ENDOGENI

  • Vasculiti associate a neoplasie . In special modo quelli di origine linfoide e reticoloendoteliale
  • Vasculiti associate a connettiviti . Sono le patologie che con più facilità danno origine a vasculiti secondarie generalmente di tipo leucocitaclastico con prevalente interesse cutaneo
  • Vasculiti associate a varie malattie . Colite ulcerosa, fibrosi retroperitoneale, cirrosi biliare primitiva e deficit di alfa1-antitripsina
  • Vasculiti associate a deficit congeniti del complemento
  • Vasculiti dei piccoli vasi cutanei associate a malattia del collageno
Una vasculite può essere espressione di diverse patologie del tessuto connettivo, in particolare lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren ed altre, senza presentare tuttavia caratteri di specificità.

VASCULITE ORTICAROIDE

Colpisce solitamente giovani donne adulte. Può insorgere in pazienti con infezioni, malattia da siero, LES e sindrome di Sjogren. E' caratterizzata dall'eruzione diffusa di pomfi pruriginosi con occasionali petecchie. Le lesioni pomfoidi persistono classicamente più di 24 ore a differenza di quelle dell'orticaria che risolvono di regola entro 24 ore. Talora il quadro può manifestarsi con lesioni che mimano l'eritema multiforme o con un angioedema. Possono associarsi febbre lieve, artralgie, dolori addominali, uveite, disturbi intestinali. Il decorso è cronico. Gli esami di laboratorio mostrano incremento della VES, calo delle frazioni complementari, leucocitosi, eosinofilia, meno frequentemente anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, crioglobuline.

ERYTHEMA ELEVATUM DIUTINUM

Rara condizione caratterizzata da placche eritematose o purpuriche simmetriche, persistenti, localizzate al dorso delle mani e sulla superficie estensoria degli arti, in particolare sulle aree sovrastanti articolazioni, spesso accompagnate ad artralgie. La causa della malattia può essere una reazione allergica a superantigeni streptococcici. Il decorso è cronico. Talora le lesioni possono guarire spontaneamente con esiti ipercromici

VASCULITE CRIOGLOBULINEMICA

La possibilità che in corso di infezione da virus possa comparire un'ulcera cutanea non è affatto infrequente. L'ulcera cutanea vasculitica è secondaria alla formazione delle “Crioglobuline”.

La crioglobulina (Crio-) è una immunoglobulina (di classe IgG oppure IgM ) che ha la caratteristica di precipitare a basse temperature ( < 37° C ) e di ritornare in soluzione a temperature > 37 °. A seconda della natura mono- oppure policlonale della Crio-, si distinguono classicamente tre tipi di Crio- :

TIPO 1 : Ig Monoclinali ( IgM, raramente IgG)
TIPO 2 : Mista con componente monoclinale (IgM, raramente IgG o Iga) con attività FR
TIPO 3 : Esclusivamente policlonale ( IgG e IgM) non dotate di attività FR.

Nel 1992 il gruppo di Musset ha descritto un 4° tipo di Crio- indicato come variante 2- 3 (IgM oligoclonale – IgG policlonale) ed interpretato come il risultato di una possibile transizione della Crio- dal tipo 3 al tipo 2.
Il virus epatitico C (HCV) costituisce l'agente etiologico di almeno l' 80% delle forme di Crio- di tipo 2 (assai meno frequentemente può costituire causa di Crio- di tipo 3).
Questa specifica forma di Crio- di tipo 2 era denominata in passato “Crioglobulinemia mista essenziale (CME)”. Attualmente la diagnosi di CME andrebbe riservata esclusivamente alle forme ad etiologia ancora ignota.
Le CM sono degli immunocomplessi, in cui l'antigene è una IgG e l'anticorpo una IgM, mono o policlonale, con attività di FR (cioè anti-IgG). Come immunocomplessi, le CM hanno la capacità di attivare il complemento. Il complemento ha la funzione di rendere solubili gli immunocomplessi e di ritardarne la precipitazione, creando le premesse per la loro rimozione dal circolo, ma nelle CM queste specifiche funzioni risultano deficitarie. La ridotta solubilizzazione e l'alterata clearance macrofagica degli immunocomplessi favoriscono il loro intrappolamento nel letto vascolare e la loro deposizione nei tessuti, dove possono stimolare una reazione infiammatoria.
Si sviluppa in tal modo una malattia da immunocomplessi, istologicamente caratterizzata da lesioni infiammatorie dei vasi coinvolti e da depositi immuni negli organi bersaglio aventi la stessa composizione del crioprecipitato sierico.La vasculite crioglobulinemica colpisce prevalentemente i piccoli vasi, ma talora può estendersi a vasi di calibro medio e grande.
E' da sottolineare il concetto che una Crio- di tipo 2 non è esclusiva dell'HCV , potendo osservarsi anche in corso di neoplasie (quali la Macroglobulinemia di Waldentroem) o di altre malattie infettive.
Più in generale, nella Crio-HCV la quantità di Crio circolanti si correla debolmente con la gravità delle manifestazioni cliniche.
Il virus C è spiccatamente linfotropo ed in particolare è in grado di infettare cellule linfatiche di tipo B sia periferiche che midollari. La proliferazione B- linfocitaria è alla base della produzione dei vari autoanticorpi ed immunocomplessi, tra cui le Crio-

EZIOPATOGENESI DELL' ULCERA CUTANEA DA CRIOGLOBULINE

La precipitazione della Crio- a basse temperature determina la formazione di immunocomplessi con attivazione preferenziale della via alterna del complemento >>vasculite >>occlusione dei piccoli vasi >>ulcera.
La vasculite crio- coinvolge i vasi del microcircolo. Istologicamente si tratta di una vasculite leucocitoclastica.
La formazione dell'ulcera vasculitica è preceduta e/o accompagnata da altre manifestazioni cutanee quali la porpora palpabile ed il fenomeno di Raynaud.
In alcune statistiche italiane, una percentuale variabile dal 25 al 50% di pazienti con Crio-HCV non presenta alcuna evidenza (né laboratoristica né istologica) di danno epatico.

CLINICA

L'interessamento cutaneo può manifestarsi con porpora palpabile , macule, papule, vescicole, bolle, noduli sottocutanei e orticaria cronica o ricorrente. Le lesioni cutanee possono essere pruriginose e talvolta dolorose.

La frequenza dell'ulcera cutanea da vasculite crio- non supera il 13 – 16 % dei casi.

Mentre la porpora palpabile rappresenta la manifestazione cutanea più frequente della Crio-. In alcune casistiche viene riportata con una frequenza pari al 100%. La palpabilità della porpora è dovuta ai fenomeni di stravaso cellulare e si presenta sempre dolente alla palpazione.
Sia l'ulcera che la porpora sono tipicamente localizzate agli arti inferiori, ma in soggetti allettati a permanenza possono localizzarsi anche a livello sacrale e/o dorsale.
La comparsa di Crio- in paziente con infezione cronica da HCV non si accompagna necessariamente a danno epatico.
Tuttavia anche in queste forme, a prevalente interessamento cutaneo, non si può escludere un coinvolgimento d'organo di varia gravità.
Pertanto ai segni locali si possono associare manifestazioni sistemiche quali: febbre, senso di malessere, artromialgie. Questi ultimi sintomi possono comparire anche senza che vi sia un interessamento d'organo.

DIAGNOSI

Viene posta sulla base della dimostrazione del processo vasculitico all'esame bioptico.
La biopsia , se necessaria, andrebbe effettuata precocemente. Il quadro può modificarsi per gli approcci terapeutici locali e/o sistemici già attuati , inoltre può modificarsi per l'evoluzione naturale della vasculite. Nelle ulcere cutanee da Vasculite Leucocitoclastica (che rappresentano la tipologia più frequente di vasculite cutanea) l'elemento caratterizzante, cioè la Leucocitoclasia che scompare entro 48-72 ore dal suo manifestarsi.
L'obiettivo principale è quello di determinare l'agente eziologico, sia esso esogeno (farmaco o microrganismo) o endogeno (per es. una malattia sistemica concomitante). Sarà necessario condurre un accurato iter diagnostico clinico-laboratoristico-strumentale che dovrà essere mirato all'esclusione di possibili malattie sistemiche.

DATI DI LABORATORIO

Non esistono test specifici di laboratorio per la diagnosi di questa categoria di vasculiti. Generalmente si osserva una modesta leucocitosi (con o senza eosinofilia) e un aumento della VES.
L a ricerca ed il riscontro delle Crio- è fondamentale nei casi in cui sospetti una vasculite da crioglobuline . In questi casi devono essere eseguiti tutti gli esami di laboratori atti a valutare l'eventuale danno epatico e la presenza di HCV o do altre forme virali.
Tuttavia, come affermato precedentemente, la funzionalità epatica può essere perfettamente rispettata con un quadro proteico (QPE) nella norma.
Evidentemente, in caso di epatopatia gli indici di funzionalità epatica sono più o meno seriamente alterati.
In questo caso può essere presente una piastrinopenia (anche moderata-severa) dovuta sia alla splenomegalia (se presente) che all'azione tossica diretta dell'HCV sui megacariociti.
Nella diagnosi differenziale tra Porpora Crio - (e Porpora Vasculitica in genere) e Porpora Piastrinopenica , pertanto, la conta piastrinica può non essere dirimente. E' sempre dirimente, invece, il dato clinico in quanto la porpora vasculitica è palpabile e dolente ; quella piastrinopenica non è palpabile.
In particolare, è da tener presente che la normalità delle gammaglobuline (e/o l'assenza di ipergammaglobulinemia) può essere soltanto apparente. Molte volte, infatti, nel soggetto con Crio- la ripetizione del QPE a “freddo” evidenzia la presenza di una pergammaglobulinemia assente nel QPE “standard”.
Reuma Test positivo ed un abbassamento del C4 (con C3 nella norma) sono pressoché costanti.
La positività del Reuma test è legata alla stimolazione di cloni B- linfocitari che producono il fattore reumatoide ; l'abbassamento del C4 è dovuto ad un iperconsumo dello stesso secondario ad un'attivazione preferenziale della via alterna del complemento indotta dagli immunocomplessi contenenti la Crio-.
Deve essere sempre ricercata l'eventuale presenza di proteinuria per escludere la presenza di una nefropatia Crio- .In caso si positività devono essere attivate indagini specifiche per valutare la funzionalità renale, ivi inclusa la biopsia renale.
Nelle forme di vasculite e/o ulcera vasculitica che rappresentano manifestazione d'esordio di neoplasie, celiachia, malattie infiammatorie croniche intestinali il laboratorio può essere completamente muto (anche per mesi) o dare informazioni del tutto aspecifiche (aumento isolato di VES e PCR ).

LA TERAPIA

Vanno eliminati gli eventuali stimoli esogeno. La dieta a basso contenuto antigenico, simile a quella impiegata nei pazienti con allergia alimentare, agevolerebbe la clearance delle crioglobuline, alleggerendo la saturazione del sistema monocitico-macrofagico epaticoL.
In caso di infezioni si consiglia l'utilizzo di antibiotici per via sistemica.
Se la e concomitante con un'altra patologia, quest'ultima dovrà essere trattata. Questo gruppo di vasculiti hanno una brillante risposta al cortisone.
Nei casi in cui all'interessamento cutanee segue o è associata una malattia d'organo deve essere instaurato il regime terapeutico previsto per le vasculiti sistemiche necrotizzanti che comprendente farmaci come la ciclofosfamide.

I CORTISONICI

E' ancora discusso se bassi dosi di steroidi ( 10 mg/die di prednisone , ad es.) somministrate per brevi periodi possano modificare la storia naturale dell'infezione da HCV. Sicuramente vi sono delle manifestazioni cliniche delle vasculiti che rispondono positivamente alla somministrazione di cortisonici (Triade di Meltzer-Franklin e Neuropatia). La somministrazione di Cortisone ( prednisolone ) i, è consigliata nei casi in cui la presenza di crioglobuline - HCV non sia accompagnata da nessuna evidenzia clinica di danno epatico.

In caso di presenza di ULCERE CUTANEE l'impiego dello steroide a dosaggi elevati si impone, sia pure per brevi periodi ed eventualmente associato a plasmaferesi

TERAPIA ANTIVIRALE

Questa è rappresentata dall'utilizzo dell'Interferone Alfa + Ribavirina .

Tale approccio terapeutico, di tipo “etiologico”, infatti determina una risposta favorevole in circa il 60 – 65% dei pazienti. Ma in molti di quelli che rispondono favorevolmente, alla sospensione della terapia si osserva una recidiva con ricomparsa delle manifestazioni Crio- tanto che si può stimare che soltanto il 25% dei pazienti trattati rimane in remissione duratura.

TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

In caso di ulcera cutanea la terapia immunosoppressiva è indicata.
Vanno utilizzati quando l'ulcera è espressione e/o si accompagna ad altre manifestazioni di vasculite sistemica severa :mononeurite multipla o neuropatia periferica acuta ;gangrena periferica ; manifestazioni extraarticolari attive quali pleurite, pericardite, sclerite manifestazioni sistemiche associate a dimostrazione bioptica di arterite necrotizzante acuta.
IN ALCUNE VASCULITI SISTEMICHE L'IMMUNOSOPPRESSORE NON VA UTILIZZATO.
E' il caso della PANARTRITE NODOSA HBV correlata e della crioglobulinemia mista essenziale HCVAb positiva, nelle quali l'impiego dell'immunosoppressore è altamente rischioso mentre è possibile ottenere risultati eccellenti con interferone-pegilato associato alla plasmaferesi oppure con anticorpi monoclonali.
L'immunosoppressore maggiormente utilizzato in terapia d'attacco è la CICLOFOSFAMIDE.
Altri immunosoppressori (quali AZATIOPRINA ed il METOTRESSATO) possono trovare impiego nella terapia di mantenimento.
Vanno impiegati per tempi lunghi : per solito, non inferiori ad 1 anno.
Ciclofosfamide per os : 3 mg/kg/die in boli mensili : 500-1000 mg/mq
Il bolo viene utilizzato per indurre la remissione.

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