di: *Francesco Petrella e **Giuseppe Nebbioso

Le lesioni croniche, come le ulcere da piede diabetico, le ulcere da decubito e le ulcere venose degli arti inferiori, nei Paesi socialmente evoluti, interessano una percentuale della popolazione generale oscillante da un minimo dell’1,% ad un massimo del 3%.

Le ulcere degli arti inferiori presentano una incidenza annuale nella popolazione adulta di circa l’1%, che sale al 3.6% nella popolazione con più di 65 anni (1). Mentre l’incidenza annuale delle ulcere del piede nella popolazione diabetica oscilla tra il 2.5 e il 10.7%(2)  .

In un campione di 1.560 pazienti con ischemia cronica critica degli arti inferiori, il 61% aveva sia dolore che ulcera (3).

A  questi pazienti si   devono   aggiungere anche quelli con lesioni da decubito. L’incidenza delle lesioni da decubito nei soggetti ospedalizzati di tutte le età varia dal 4 al 9% ed aumenta del 10-25% negli anziani. (4). Sino al 34.26% nei pazienti in  assistenza domiciliare.

In Italia circa  2 milioni di individui sono affetti da tali patologie e rappresentano una componente importante della spesa del Servizio Sanitario Nazionale.

L’impatto sociale delle patologie ulcerative è tra i più alti e rappresentano una delle patologie più diffuse nel panorama sanitario mondiale. Il costo annuale per il sistema sanitario italiano è  superiore al 1 miliardo di euro.

La domanda che bisogna porsi oggi, è se a fronte di un elevata spesa sanitaria in questo settore,  il nostro SSN risponde adeguatamente a questo tipo di bisogno .

.Dall’analisi , nel 2008, di 69 strutture sanitarie(5) che a vario titolo si occupano di cura delle ulcere, distribuite su tutto il territorio nazionale solo 11 sono risultate essere strutture che avevano come obiettivo istituzionale primario la cura delle ulcere.  Di queste solo 5 sono risultare essere strutture territoriali. Negli altri casi, pur avendo personale esperto in wound care, questo era all’interno di reparti che non avevano come fini istituzionale principale la cura delle ulcere cutanee.

Incrociamo questi dati con quelli raccolti della SOCIETA’ IMS HEALTH settore Studio Prescrizioni Mediche , che analizza in maniera costante e continuativa l’attività sanitaria territoriale, tramite un panel di 1719 medici , composto da Medici di Medicina Generale e Specialisti.

Nel 2008 in Italia  hanno  rilevato 2.564.064 visite  per ulcere cutanee  di cui  1.655.230. (64.5%)                           ( TABELLA 1 ) per ulcere venose degli arti inferiori , con un percentuale dell’81% come prima visita.(La visita deve essere intesa come dati di visita ma non come diagnosi)

Se confrontiamo questo dato con quello che analizza le  visite specialistiche per i pazienti affetti da lesione cutanee e diabetiche ( TABELLA 2), ripartite per branche specialistiche, sempre diffuso dal medesimo istituto, scopriamo che sono assenti visite specialistiche di: chirurgia, chirurgia vascolare, angiologia, flebologia., Mentre il ricorso alla visita diabetologica (23%) e percentualmente superiore all’incidenza che hanno le lesioni cutanee nel diabetico ( 10.5%). Inoltre, identifica con percentuali significative altre branche specialistiche, come: ortopedici, cardiologi , geriatri, dermatologi oltre allo stesso stesso medico di medicina generale.

Questo dato si spiga in maniera semplice. L’incremento delle visite diabetologiche è logica conseguenza dalla capillare diffusione, su tutto il territori nazionale, dei centri per la cura del diabete. Questi sono un importante punto di riferimento per i pazienti. Mentre le specialità mediche di: Chirurgia Generale, Chirurgia Vascolare, Angiologia e Flebologia non sono incluse nel panel, perché considerate attività a prevalenza ospedaliera. La cura delle lesione ulcerative cutanee ( 90% ad eziologia vascolare) di fatto viene considerata, dal nostro SSN, una attività di tipo ospedaliero non a carattere primario.

Questo modello organizzativo,  costringe i  pazienti  a peregrinare da una struttura ad all’altra per poter vedere risolto il proprio problema, finendo per consultare , un elevato numero di medici. TABELLA 3 –

I dati, provenienti da più fonti, raccolti e comparati,  vanno nella medesima direzione..

1. Assenza o quasi di strutture territoriali competenti per la cura delle ulcere cutanee.
2. Non facile identificabilità di centri ospedalieri competenti.
3. Assenza di percorsi diagnostici-terapeutici codificati  nel nostro SSN.

Alla  domanda posta precedentemente, se a fronte di un elevata spesa sanitaria in questo campo  il nostro SSN risponde adeguatamente a questo tipo di bisogno, la risposta è no

L’altra faccia della stessa medaglia è legata alle cure domiciliari e alla gestione delle ulcere cutanee in ADI.

Nel 2006 il numero totale dei pazienti assistiti dai servi ADI delle Aziende Sanitarie in Italia è stato  di 351.396 cittadini, pari al 3.03% della popolazione generale con un età uguale o maggiore di 65 anni , che è di 11.592.335. ( TABELLA 5)

Va considerato che la popolazione a rischio, portatrice di qualche disabilità, nel nostro paese rappresenta circa il 20% (14) della popolazione generale over 65 anni. TABELLA 6

Se su questi dati ufficiali,  incrociamo gli  indici di prevalenza delle lesioni ulcerativa, ( TABELLA 7)  emerge che 245.977 (incidenza del 70%)  pazienti in Assistenza Domiciliare  sono affetti da una lesione ulcerativa.. Il dato numerico è destinato a peggiorare.

Sicuramente nei prossimi anni la domanda di Assistenza domiciliare aumenterà. Questo incremento sarà sostanzialmente determinato da alcuni situazioni ineludibili. Quali:                                  

1. allungamento delle vita media. Si consideri che oltre il 10 %  della popolazione italiana anziana considera  “ molta male” (8) il proprio stato di salute .
2. riduzione del nucleo familiare. La natalità media in Italia 1.2 figli per coppia.
3. aumento di pazienti affetti da patologia invalidanti con discreta attesa di vita, come ad es. la demenza di  Alzheimer. uesta rappresenta il 54%(6) di tutte le demenze con una prevalenza nella popolazione oltre i 65 anni del 4,4% e con una incidenza annuale pari a 0,7%(7).

Le patologie di cui soffrono maggiormente gli anziani  spesso richiedono, soprattutto nelle fasi di riacutizzazione il ricovero ospedaliero. Il  ricovero aumenta il rischio di insorgenza delle ulcere da pressione. (TABELLA 8)

Su 13.081 persone ricoverate in 24 strutture ospedaliere, delle quali 1.435 hanno manifestato 2.533 ulcere da pressione con un tasso di prevalenza pari al 10,97%. Nel 90,6% dei casi non è stata adottata alcuna misura preventiva e solo nello 0,04% dei casi è stata effettuata una prevenzione completa, questo a testimonianza della gravità del problema e della scarsa applicazione di misure preventive.(8).Inoltre, tra le cause più frequenti di allettamento (12) permanente vi sono: ictus, demenza senile, neoplasie e BPCO, che possono  determinare attese di vita non brevi. Questo ha un impatto sulla famiglia molto pesante sia dal punto di vista psicologico che economico.

TABELLA 8 :Ministero della Salute– Primi 25 Aggregati clinici di diagnosi per numero di  ricoveri  ordinari (acuti,riabilitazione e lungodegenza) di anziani – Anno 2000

Le diverse condizioni sociali. L’elevato costo economico che la famiglia sopporta per  assistere il congiunto  domicilio ( ricorso alle badanti ). Il solo costo del materiale per medicazioni  per il 27.5% dei pazienti è maggiore di 150 Euro mensili (5).Molti  prodotti utilizzati  sono a totale  carico del cittadino TABELLA 9 . A questo si deve aggiungere che il nostro SSN non riconosce la rimborsabilità delle medicazioni avanzate

Spingeranno sempre più famiglie a richiedere l’intervento del SSN e quello dei servizi sociali del comune di appartenenza..

La criticità emerse dell’analisi dei dati epidemiologici e statistici ci porta a diverse osservazioni conclusive, ma certamente non esaustive del problema.

1. La valutazione del fenomeno attraverso i dati  numerici reali, invece dei freddi valori in percentuale, da un migliore percezione delle dimensioni del problema. Un numero considerevole di famiglie in Italia  vive in una vera emergenza sociale..
2. Visto che le percentuali di prevalenza per le lesioni da pressione sono molto alte in assistenza domiciliare è necessario che si avvii una seria campagna di informazione che  dia a tutti una maggiore consapevolezza del problema.
3. Realizzare un vero percorso assistenziale integrato, che partendo da MMG, passi attraverso la costituzione di Unità Territoriali competenti per la cura delle lesioni croniche  e arrivi a  servizi ospedalieri specializzati. Centri territoriali multidisciplinari, con la realizzazione di appositi ambulatori infermieristici. Costituzione di una reale rete territoriale competente per la cura delle lesioni da pressione in ambito domiciliare, che abbia come fulcro le Unità Operative Assistenza Anziani delle ASL e che sia in collegamento con i centri territoriali.
4. Che tutte le strutture che si occupano di cura delle ulcere siano dotati delle tecnologie e dei presidi per medicazioni più innovativi.
5. E’m necessario costituire equipe  dipartimentali a cui sia affidata la prevenzione e la cura delle lesioni da pressione in ambito ospedaliero.

Se non si metteranno in essere nuove politiche socio-sanitarie in questo settore, il costo per la cura delle ulcere è  destinato a crescere  in maniera proporzionale alle richieste di ricovero,  sia in regime ospedaliero che domiciliare, senza intercettare il bisogno reale di assistenza che hanno questi ammalati. Attualmente  la cura delle ulcere cutanea non è un obiettivo del piano sanitario nazionale 2006 – 2008. Sempre più istituzioni locali  e regionali stanno cercando di colmare questa carenza con strategie di gestione nel campo dell’assistenza che riescano a rispondere meglio a questo tipo di domanda.            Non è questa la sede per una disanima delle tipologie di risposta che il nostro sistema sanitario regionale  mette in essere. Il dato che si vuole sottolineare, che di fronte ad un patologia ad elevato impatto sociale, il nostro  SSN  deve garantire  un  buon livello di assistenza su tutto il territorio nazionale.

L’introduzione nei LEA delle cura delle ulcere cutanee è un atto assolutamente necessario. Perchè  immediatamente introdurrebbe la rimborsabilità  per le medicazioni avanzate. Presidio fondamentale nella cura delle lesioni croniche cutanee. Inoltre, contribuirebbe alla realizzazione di strutture territoriale competenti per la cura delle ulcere, su tutto il territorio nazionale, superando l’attuale visione ospedalocentrica. Ma  soprattutto cercherebbe di rende più omogenee la le cure in questo settore su tutto il territorio nazionale, attraverso la definizione di percorsi assistenziali.                                  Sicuramente le lesioni ulcerative sono un epifenomeno di varie patologie, ma sempre di più necessitano per il loro trattamento di specifiche competenze nel campo del wound care e di un approccio multidisciplinare.. La diffusione di documenti di consenso, di linee guide, e la costituzione di società scientifiche in questo settore, dimostrano tale necessità.