- L’elastocompressione: aspetti funzionali ed evidenze scientifiche
- R. POLIGNANO
- Riabilitazione Vascolare I.O.T., ASL 10, Firenze
- Fonte: SIAPAV – XXVI Congresso Nazionale – Messina 2004
Il trattamento che ha mostrato il maggior grado di evidenza scientifica nella cura delle ulcere venose è quello elastocompressivo 1-4. Questo grazie ad una riduzione tempi di guarigione, ad una miglior gestione del paziente e ad un minor numero di medicazioni. L’elastocompressione permette di controllare e migliorare gli effetti dell’ insufficienza venosa cronica (IVC) che sta alla base della formazione di queste ulcere. Sono ormai noti da decenni le caratteristiche e le peculiarità dei vari tipi di bendaggi (a corta, media e lunga estensibilità) e delle loro caratteristiche funzionali 5.
Più recentemente sono stati studiati anche sistemi che utilizzano combinazioni di più tipi di bende, dimostrandone una buona efficacia nella terapia delle ulcere venose 6’7. E proprio una recente revisione della letteratura ha evidenziato alcuni aspetti interessanti:
la compressione con sistemi multistrato è risultata più efficace dei semplici bendaggi monostrato anche se non è stata evidenziata alcuna chiara differenza di efficacia tra i vari bendaggi ad alta compressione 8.
Questi aspetti sono probabilmente alla base della variabilità delle scelte che si osservano nella gestione dell’elasto-compressione: negli Stati Uniti, ad esempio, uno dei sistemi preferiti è l’Unna Boot, costituito da una benda anelastica all’ossido di zinco ricoperta da una benda adesiva a corta estensibilità; in Gran Bretagna il sistema multistrato (four layers system) è tra quelli più usati, mentre in Europa ed in Australia viene preferito un bendaggio mono o multistrato, anelastico o a corto allungamento 8; ciò perché non vi sono ancora evidenze di grado A sulla superiorità di un bendaggio ad alta compressione rispetto ad un altro, anche se vi sono studi importanti che hanno valutato le differenze tra le caratteristiche cllniche e funzionali dei diversi tipi di bendaggi 9•w.
Hafner, in particolare, ha studiato il comportamento, su volontari sani, delle pressioni in 8 diversi tipi di bendaggio multistrato durante riposo, esercizio e dopo 2 giorni di posizionamento, dimostrando che l’Unna Boot da la pressione più bassa a riposo in tutte le posizioni; il bendaggio multistrato con bende a lungo allungamento da una pressione ele vata in posizione supina, rendendolo poco sicuro nei pazienti arteriopatici; il sistema di bendaggio con 3 bende a lungo allungamento e l’Unna Boot danno pressioni basse durante esercizio, anche se quest’ultimo presenta la maggior escursione tra pressione massima e minima rendendolo molto efficace per pazienti deambulanti; il bendaggio a 4 strati da il minor calo della pressione dopo 48 ore di posizionamento (18%), mentre l’Unna Boot, dopo poche ore, perde pressione in modo significativo (30% dopo 6 ore – 58% a 48 ore).
Partsch ha condotto uno studio in pazienti con ulcere venose e reflusso profondo, con pletismografia ad aria, valutando il volume venoso e l’indice di riempimento venoso a vari livelli di pressione (20-40-60 mmHg), confrontando diversi tipi di bendaggio (a corto o lungo allungamento, anelastico e a 4 strati).
Il bendaggio anelastico è risultato più efficace nella riduzione del volume venoso e dell’indice di riempimento venoso (P<0,01 a 40 mmHg), anche se applicando il bendaggio elastico ad alta pressione (40 mmHg), si è avuta comunque una riduzione del 50% circa del volume venoso; tuttavia, ad una pressione standard di 30 mmHg, tra tutti i bendaggi quelli che hanno mostrato una migliore efficacia sono stati il bendaggio a 4 strati e l’Unna Boot.
Nell’esecuzione di studi di questo tipo, sono state solitamente utilizzate due tecniche: la misurazione delle pressioni sotto bendaggio mediante sensori elettro-pneumatici e la Pletismografia ad aria per lo studio dei parametri emodinamici di funzionalità venosa.
Entrambe le tecniche presentano alcuni vantaggi e svantaggi che si possono così schematizzare: la misurazione delle pressioni sotto bendaggio ha il vantaggio di poter verificare il gradiente di compressione decrescente, ma tali misurazioni possono variare eccessivamente a seconda della sede di applicazione del sensore, a causa della diversa qualità dei tessuti cutanei e della forma dell’arto.
Il test non da comunque alcuna informazione sui parametri di funzionalità venosa; questo ne fa un apparecchio utile per la ricerca e la didattica, ma scarsamente applicabile all’uso di routine.
La Pletismografia ad aria permette lo studio di diversi parametri emodinamici, in particolare il reflusso venoso, il massimo riempimento venoso e la frazione di eiezione e si correla ottimamente con le pressioni venose deambu-latorie cruente; purtroppo però la calibrazione e preparazione della misura risulta indaginosa e necessita della massima collaborazione del paziente; ciò ne fa un test utilizzabile in casi selezionati e un ottimo apparecchio per la ricerca. , …
Scopo del nostro studio è stato quello di testare ulteriori tecniche, confrontandole con quelle appena descritte, nella valutazione dell’efficacia dei vari sistemi di elasto-compressione.
Materiali e metodi
Abbiamo studiato 15 pazienti con IVC da reflusso venoso profondo, con età compresa tra 54 e 75 anni (7 pazienti di sesso femminile e 8 pazienti di sesso maschile), tutti avevano una storia di ulcera venosa. Ad ogni paziente sono stati applicati 3 diversi sistemi di bendaggio in tempi diversi, a corta estensibilità (Rosidal Haft-Lohmann Rauscher), a lunga estensibilità (Tensopress F-Smith&Nephew) ed una combinazione dei due (mantenendo una pressione di 30+5 mmHg). Sono state poi misurate le pressioni sotto diversi tipi di calze elastiche (gambaletti) di 2a classe per valutarne la variabilità delle rilevazioni in vari punti dell’arto. A tale scopo sono stati usati un Pleti-smografo ad aria (Microlab-PD), un misuratore di .pressione pneumatica a membrana (Talley-GB) e una Reografia a luce riflessa (Microlab-PD).
La scelta di un Reografo a luce riflessa è legata alla sua semplicità di esecuzione, alla sua buona ripetibilità, alla buona correlazione tra i parametri misurati e le misurazioni pressorie cruente e al basso costo dell’apparecchio. Tale tecnica ci ha permesso di misurare mediante l’applicazione di un traduttore ad infrarossi sulla gamba, lo svuotamento ed il riempimento venoso con e senza ela-stocompressione.
Risultati
Dopo l’applicazione di tutti e tré i sistemi di elastocompressione, il volume venoso (W) e l’indice di riempimento venoso (VFI) si sono ridotti significativamente (P< 0,01).
Il bendaggio a lunga estensibilità ha incrementato i valori di base dello svuotamento venoso (SV) dal 10% al 20% e migliorato il refilling time (RT) del 60%; con il bendaggio a corta estensibilità lo SV è aumentato al 40% ed il RT è migliorato del 40%; la combinazione di bendaggio a corto e a lungo allungamento, ha incrementato lo SV fino al 50% e migliorato il RT del 120%.
Le misurazioni delle pressioni sotto calze elastiche hanno mostrato un’ampia variabilità dei risultati a seconda delle marche e dei modelli e soprattutto a causa della forma dell’arto che ha inciso significativamente sulle pressioni rilevate al di sotto dei gambaletti elastici (fino al 50%) nel range della taglia corretta.
Abbiamo notato anche come la qualità dei tessuti e della cute incidano sulle misurazioni delle pressioni sotto elastocompressione, anche se purtroppo questo dato non è quantificabile numericamente in mancanza di un metodo obiettivo che misuri la densità dei tessuti sottoposti a compressione.
Infine abbiamo utilizzato su alcuni dei pazienti dello studio, due tecniche alternative, senza sottoporre i risultati ad analisi statistica, ma esclusivamente per valutarne le potenzialità future. A tal proposito citiamo: la Reografia a luce riflessa in telemetria, che sfrutta il principio delta reografia a luce riflessa, ma che utilizza un trasmettitore a onde radio con il quale il paziente può muoversi liberamente in un raggio di 30 m, permettendo in questo modo di valutarne la deambulazione e l’appoggio plantare e di studiare la funzionalità venosa dopo la correzione di eventuali difetti di questi parametri; la Pletismografia ad occlusione venosa per la rilevazione delle pressioni sotto elastocompressione, estrapolate dalle variazioni di volumetria dell’arto.
Discussione e conclusioni
I risultati delle nostre osservazioni confermano quanto già osservato da Partsch 9, relativamente alla maggior efficacia del bendaggio a corta estensibilità, rispetto a quello a lunga estensibilità e ancor più dell’associazione tra i due bendaggi e forniscono ulteriori informazioni sullo svuotamento e sul riempimento venoso in corso di IVC sotto elastocompressione. Dimostrano l’ampia variabilità delle pressioni sotto tutori elastici legata soprattutto alla variazione della forma dell’arto e alla tipologia dei tessuti. Aprono nuove prospettive di studio dei parametri emodinamici venosi con tecniche in via di perfezionamento ed in particolare con la Reografìa a luce riflessa in telemetria e con la Pletismografia ad occlusione venosa per lo studio delle pressioni sotto elastocompressione.
Bibliografia
- Callam MJ, Harper DR, Dale JJ»Ruckley CV. Chronic leg ulceration: socio-economic aspects. Scott. MedJ 1988;33:358-60.
- Morrell CJ. Setting a standard for leg ulcer assessment. J Wound Care, Apr 1996;3l6:173-5.
- Lambourne LA. Clinical audit and effective change in leg ulcer services. J Wound Care, Sept 1996;3l6:348-51.
- Fletcher A, Cullum N, Sheldon TA. A sistematic revew ofcompression treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997;315:576-80.
- Stemmer R, MarescauxJ, Furderer C. Il trattamento compressivo degli arti inferior (traduz.) Der Hautarzt. Sprinter-Verlag 1980.
- Morfatt CJ, Franks PJ. Venous leg ulceration: Treatment by high compression bandaging. Ostomy/Wound Management, 1995,41:16-25.
- Polignano R, Bonadeo P, Gasbarro S, Allegra C. A randomi-sed controlied study of four-layer compression versus Unna’s -Boot for venous ulcers. J Wound Care, 2004;13.
- Cullum, N, Nelson, EA, Fletcher,AW, Sheldon, TA. Compression bandages and stockings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2002
- Partsch H, et al. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Der-matoi Surg 1999;25:695-700
- Hafner J, et al. A comparison of multilayer bandage system during rest, exercise, and over 2 days of wear time. Arch Dermatol. 2000;136:857-63.