Di A. De Martino
III Corso Avanzato di Aggiornamento su “LA RIPARAZIONE TESSUTALE DELLE LCC” Campolongo Hospital (Eboli) – Ottobre 2004

Introduzione

Nella precedente edizione di questo Corso ci siamo chiesti se il malato con LDD avverte dolore?
Abbiamo analizzato le cause ed i meccanismi che nel determinare l’insorgenza delle LDD, potessero anche giustificare la presenza di dolore più o meno intenso.
Abbiamo anche evidenziato che alcune procedure degli operatori sanitari, correttamente eseguite al letto delmalato possono contribuire ad alleviare il dolore o adddirittura ad impedirne l’insorgenza.
Abbiamo anche convenuto che nell’ambito di un cambiamento di vedute e di comportamenti che dovrebbero condurre all’integrazione assistenziale sarebbe necessario imparare a misurare ed a valutare prima correttamente il dolore per poi curarlo adeguatamente .

La valutazione del dolore è l’obiettivo della presente comunicazione.
Per prima cosa è necessario porsi una domanda:

Quanto dolore c’è nell’ospedale?

Non conosciuto, non valutato, non curato?

Nei convegni internazionali sullo studio e il trattamento del dolore, i cultori della disciplina sono concordi nel lamentare che “al sintomo dolore si dà troppa poca importanza e che troppe persone soffrono inutilmente“ (Loeser 1996, Melzack 1998).
E’ stato valutato che il dolore è molto frequente nei malati ricoverati in ospedale mentre solo nel 40 – 50 % di essi il dolore viene trattato soddisfacentemente (Marks e Sachar 1973, Sweet et al. 1999).
La situazione è ancora peggiore per quei malati che hanno meno “voce” per far valere i propri diritti: i neonati, i vecchi, i cerebropatici (Anand 1990, Helme 1997).
Spesso vi è l’opinione, sia da parte degli operatori sanitari che degli utenti, che il dolore sia inevitabile durante il ricovero in ospedale, che faccia inscindibilmente parte dell’iter diagnostico e terapeutico.

In sintesi la nostra analisi rivela che negli ospedali italiani la dimensione della sofferenza é di una vastità impressionante e, per certi versi, inattesa.
Vi sono quindi delle opinioni irrazionali ed infondate ma ben radicate che, unitamente a carenze culturali ed alla mancanza di una prassi del trattamento del dolore, ostacolano un’adeguata presa in carico del malato affetto da sintomatologia dolorosa importante.

Eppure, grazie alle metodiche terapeutiche più moderne, si potrebbe ottenere un risultato positivo nel 90% dei casi.

Il dolore, invece, di qualunque origine sia, va correttamente valutato ed adeguatamente trattato.

La valutazione del dolore

Il dolore infatti rappresenta un fenomeno complesso, polimorfo, multifattoriale e multidimensionale e quindi difficilmente quantificabile da misurazioni oggettive; ciascun paziente risulta così essere l’unico vero testimone di se stesso.

A questo punto è necessario porsi una domanda fondamentale: è veramente possibile misurare un fenomeno eminentemente soggettivo quale l’altrui esperienza di dolore?
Per farlo è necessario costruire un modello valutativo della complessità della esperienza di dolore che sia patrimonio di tutti gli operatori.

Problematiche del dolore e della sua valutazione.
Strumenti attualmente disponibili per oggettivare il dolore. Aspetti metodologici.

Tipi di dolore

Il dolore può considerarsi acuto, sintomatico, quando rappresenta un segno di effettivo allarme estremamente utile per orientare verso la diagnosi patogenetica: tali risultano, ad esempio, il dolore post-traumatico, post-operatorio come pure i segni cimici utili per la diagnosi di alcune malattie (appendicite, colite, calcolosi renale, ecc…). In questo caso il dolore deve quindi scomparire con la rimozione della causa scatenante e risponde in modo egregio a un classico trattamento farmacologico antalgico.

Al contrario invece potremmo confrontarci con un dolore cronico, in cui il dolore stesso non è più sintomo, ma causa che sottintende l’essenza stessa della malattia: il dolore cioè presuppone la presenza quindi di postumi (lesione neurologica periferica o centrale) o rappresenta la conseguenza di un insuccesso terapeutico (malattia evolutiva incurabile come nel caso di cancro in stadio avanzato o nelle lesioni da decubito).

QUAL È IL MECCANISMO PATOGENETICO DEL DOLORE?

È importante definire meccanismo sia all’origine del dolore cronico in quanto i vari tipi di dolore rispondono a schemi terapeutici estremamente diversi e specifici in funzione del meccanismo patogenetico.

E possibile distinguere 3 diverse modalità di insorgenza:

• origine somatica;
• origine neurogena:
• origine psicogena, “sine materia”, allorquando non esiste alcuna lesione tissutale o nervosa rilevabile.

QUAL È L’INTENSITÀ DEL DOLORE?

Essere in grado di rispondere a questa domanda permette di quantizzare la gravità del dolore e l’efficacia delle terapie prescritte. A tale scopo è di comune impiego il ricorso a strumenti di misura per una valutazione globale e/o multidimensionale del fenomeno.
Le scale di misura possono essere nominali, ordinali o a intervallo e prevedere l’autosomministrazione, una somministrazione guidata o la somministrazione da parte di un operatore.
Scale di valutazione

SCALE UNIDIMENSIONALI

Alcuni strumenti di valutazione del dolore sono stati costruiti allo scopo di quantificare esclusivamente una sola dimensione o caratteristica del dolore: l’intensità.
Diverse sono le scale che si prefiggono la valutazione dell’intensità del dolore o del suo controllo, fra queste le più usate nelle pratica clinica e sperimentale sono:

• scala verbale semplice;
• scala di valutazione numerica (NRS);
• scala analogica visiva (VAS).

SCALE MULTIDIMENSIONALI

Dalla descrizione spontanea della sintomatologia algica da parte dei pazienti si possono raccogliere svariate indicazioni, utili per la valutazione del dolore nella sua complessità: certi aggettivi qualificativi sono in grado infatti di fornire un primo orientamento diagnostico; ad esempio, in un paziente affetto da cefalea, l’utilizzo del termine “pulsante” evoca immediatamente una emicrania, “sordo” indirizza verso l’ipotesi di una cefalea muscolotensiva, così come la descrizione di un dolore in forma di “bruciore” e di “scarica elettrica” fa pensare a un dolore neurogeno.

Possono indicarci anche un certo livello di intensità del dolore: ad esempio si considera che un dolore descritto con il termine di “scariche elettriche” sia di intensità più elevata di uno definito come “sordo” o come “senso di pesantezza”. Inoltre, l’aggettivo utilizzato dal malato può fornire informazioni anche sulla ricaduta affettiva del dolore che può essere vissuto come limitante, insopportabile, angosciante, deprimente, ecc. In base a queste osservazioni sono stati elaborati strumenti di misurazione del dolore che ipotizzano una struttura multidimensionale con componenti sensoriali, valutative e affettive.