Semeiotica fisica dell’ulcera vascolare
C. GERMIGLIO
Operativa di Chirurgici Vascolare, Regione Siciliana, Azienda Ospedaliera “Umberto I”, Siracusa
Fonte: SIAPAV – XXVI Congresso Nazionale – Messina 2004
Le ulcere cutanee rappresentano un problema medico sempre più frequente anche per il progressivo invecchiamento della popolazione e costituiscono una delle più importanti condizioni morbose che portano ad invalidità. Esse sono soluzioni di continuo a evoluzione cronica ingravescente che possono interessare solo la cute o estendersi anche a strutture più profonde. Nei paesi occidentali la causa più importante è costituita dalle patologie venose, seguita dall’insufficienza arteriosa, isolata o associata a insufficienza venosa.
L’osservazione clinica assume una importanza rilevante per la interpretazione diagnostica dell’ulcera stessa e del suo probabile iter evolutivo. Le caratteristiche trofico-fun-zionali della cute e degli annessi ben interpretate mediante una attenta osservazione delle modificazioni morfologi-che sono da ritenersi un valido ausilio diagnostico. Spesso, infatti, le ulcere presentano una o più caratteristiche peculiari che, quando presenti, consentono di identificarne inequivocabilmente la causa. Esse sono, in generale, la sede, la forma, la grandezza, il numero, i margini, il fondo, l’aspetto dei tessuti circostanti e i sintomi della malattia di base.
La loro peculiarità è dovuta al meccanismo eziopatogene-tico che mette in relazione la patologia di base con la comparsa dell’ulcera.
La sede è tipica per le ulcere flebostatiche, ipertensive, neurotrofiche, nel diabete.
La forma difficilmente assume un significato diagnostico in quanto nessun tipo di ulcera vascolare ha forme pato-gnomoniche. La morfologia assume un significato rilevante nel caso di ulcere post-traumatiche insorte in vasculo-patici, infatti, la presenza di angoli acuti o, di forme ripro-ducenti lo stampo di un oggetto permettono di sospettare l’intervento di una noxa esogena. La grandezza può variare da forme lenticolari a fagedeni-che.
Il numero delle ulcere è estremamente variabile; più frequentemente uniche nelle forme macroangiopatiche, possono raggiungere un numero elevato nelle microangiopa-tiche. .
I margini suggeriscono l’epoca di insorgenza e la fase evolutiva della lesione.Unità Possono essere netti o molto irregolari o con un ispessimento sclerotico calloso.
Il fondo è un elemento importante ai fini di una diagnosi differenziale cllnica tra i vari tipi di ulcera vascolare. Nell’esame del fondo è necessario considerare vari caratteri quali il colorito, la superficie, la profondità, l’aderenza e la consistenza. Alcune ulcere, ad esempio post-tromboti-che, arteriose, miste possono interessare oltre i tessuti dermo-ipodermici, la fascia, i tendini, i muscoli e a volte anche il periostio; al contrario in alcune vasculiti o nelle forme linfatiche il livello della necrosi può essere molto superficiale.
L’aspetto dei tessuti circostanti consente di rilevare la presenza di insufficienza venosa cronica (dermo-ipodermite, edema, iperpigmentazione), arteriopatia obliterante (riduzione temperatura, pallore o cianosi), acrosindromi, linfe-dema. La malattia di base, nei casi di insufficienza venosa cronica, arteriopatia obliterante, neuropatia, diabete non si manifesta mai neppure a livello locale con una sintomatologia ulcerativa ad insorgenza improvvisa. Prima della comparsa della soluzione di continuo cutanea il paziente, infatti, accusa i sintomi ed i segni della malattia di base (i segni tipici dell’insufficienza venosa in questa patologia, la claudicazione prima e il dolore ischemico a riposo in seguito nelle arteriopatia, difetti della sensibilità, della motricità o dei riflessi nelle neuropatie, le varie manifestazioni tipiche del diabete).
Si possono avere tutti i gradi di manifestazione del dolore, dall’ulcera neurogena non dolente sino all’ulcera arteriosa con dolore violento ed esacerbazione notturna.
Classificazione delle ulcere degli arti inferiori
Ulcera flebostatica
1) Ulcus cruris varìcosum: l’arto colpito presenta un quadro varicoso di vario tipo. È determinante l’insufficienza di una o più vene comunicanti, soprattutto del gruppo di Cockett. Le ulcere non si presentano di grandi dimensioni. Hanno una forma ovalare o di rosetta. Il dolore è relativamente scarso. I margini si presentano piatti o callosi. Il fondo è secernente con superfìcie giallastra (infezione secondaria purulenta) o asciutto. La cute circostante presenta alterazioni trofiche da stasi venosa (dermoepidermite, iperpigmentazione, etc.); corona phiebectatica paraplantaris. La temperatura cutanea è normale o localmente aumentata. La localizzazione è più frequente in sede malleolare o retromal-leolare mediale. La cute anche dopo la guarigione appare distrofica (atrophie bianche, paracheratosi).
Altre forme tipiche di ulcera varicosa: ulcera a ganascia nelle varici reticolari; ulcera a cuscino sopra un cuscinetto varicoso malleolare; ulcera tromboflebitica (for-matasi da varicoflebite colliquata); ulcera da trauma in corrispondenza di un tratto varicoso o dopo rottura di varici.
2) Ulcera crurale post-trombottca: le alterazioni trofiche e l’edema locale sono più evidenti che nell’ulcera varicosa; la zona circostante si presenta indurita; rispetto all’ulcera varicosa è tipica una maggiore estensione o una molteplicità. La dolorabilità è variabile, raramente l’ulcera è del tutto non dolente. La localizzazione a volte è atipica sulla cresta tibiale o lateralmente al malleolo.
3) Ulcera crurale di diversa genesi venosa: tromboflebite superficiale ulcerativa, phiegmasia cerulea dolens, displasie venose miste. Nelle ulcere di vecchia data occorre prendere in considerazione la degenerazione maligna; il prelievo bioptico dal margine dell’ulcera è indicato.
Ulcera arteriosa
1) Ulcera nell’arteriosclerosi obliterante, si manifesta per lo più in pazienti anziani. A volte è molto dolorosa con esacerbazieni notturne. Si possono avere alterazioni tessutali estendentesi in profondità con passaggio alla vera gangrena. La cute circostante mostra segni di insufficienza arteriosa (atrofia cutanea, perdita di peli, ipotermia, ecc.). Non vi sono localizzazioni tipiche: il distretto malleolare, la regione talare sono le aree più colpite.
2) Ulcerazione nelle embolie e trombosi arteriosa, rara, più frequente è la gangrena vera e propria. Un quadro per la quale l’esame ispettivo fa porre diagnosi immediata è la cosiddetta “blue toe sindrome”, cioè la microembolizzazione a partenza da placche o trombi a livello di grosse arterie e la comparsa di lesioni ulcerative molteplici, di piccole dimensioni presentandosi inizialmente come macchioline cianotiche molto dolenti. ‘
3) Ulcera nella tromboangioite obliterante-, paziente di età più giovane, con lesioni più periferiche, di solito aerali, molto dolorose.
4) Ulcera nelle angioiti infiammatorie-iperergiche di varia genesi: soprattutto nelle collagenopatie con localizzazione variabile (nella sclerodermia è più frequente in sede aerale, alle mani). Risulta essere molto dolorosa.
Ulcera ematopoietica
Ulcera nelle malattie del sistema eritropoietico (anemia ipercromica, ittero emolitico, policitemia, talassemia), del sistema mielopoietico (leucemia), del sistema linfatico (linfogranuloma) e nelle alterazioni delle piastrine (porpora trombocitopenica)1-7.
Bibliografia
- Bassi G. Le varici degli arti inferiori. Torino: Edizioni Minerva Medica, 1962.
- Costanze C, Grasso A, «Cormaci OF, Germiglio C, Romeo S. Sul trattamento delle ulcere flebostatiche. Minerva Angiologia 1993;18:89-92.
3). Germiglio C, Grasso A, Costanze C, Romeo S. Le ulcere da decubito nella nostra esperienza. Atti del XVII Convegno regionale della sez. di Sicilia e di Calabria della Società Italia
