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Piede diabetico ischemico

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Le caratteristiche istologiche della arteriopatia ostruttiva periferica nei diabetici non differiscono sostanzialmente rispetto all’arteriopatia della popolazione non diabetica.
Sono invece diverse le caratteristiche cliniche: nei diabetici l’arteriopatia è precoce, e rapidamente progressiva. Le donne non sono risparmiate, anche in età fertile. Spesso colpisce entrambi gli arti inferiori con interessamento dei vasi sottopoplitei.
Quest’ultima è la caratteristica più importante. L’arteriopatia diabetica colpisce soprattutto le arterie di piccolo calibro. Questo rende particolarmente difficile attuare un intervento terapeutico sia di ordine medico che chirurgico. Infatti i tentativi di rivascolarizzazione distale sotto il ginocchio al momento sono quelli gravati da un maggior rischio di insuccesso.

L’insulto ischemico viene aggravato da modificazioni emoreologiche ed emocoagulative indotte dalla patologia diabetica:

  • Aumento della viscosità ematica
  • Aumento della aggregazione eritrocitaria
  • Aumento del fibrinogeno
  • Ridotta deformabilità delle emazia

Anche le attività endotelio dipendenti risultano modificate con conseguenti anomalie della regolazione del tono vasale,della funzione piastrinica e dei meccanismi emocoagulativi.

In particolare si assiste ad:

  • Aumento del trombossano
  • Aumento del fattore di von Willebrand
  • Diminuzione dell’Ossido Nitrico
  • Diminuzione delle prostacicline

Nei diabetici le arterie sono molto spesso calcifiche, prevale l’occlusione del vaso rispetto alla stenosi parziale del lume vasale. Inoltre sono interessati più segmenti della stessa arteria (stenosi/occlusioni multiple).

L’iperglicemia provoca lesione endoteliale con esposizione del collagene sottoendoteliale. L’iperinsulinemia e l’insulinoresistenza determinano la stimolazione e la proliferazione delle cellule muscolari contribuendo alla formazione della placca.

Una caratteristica tipica del diabetico è spesso la mancanza del sintomo più precoce dell’arteriopatia periferica: la “claudicatio intermittens”.
Questo dolore dipende dal fatto che le arterie della gamba che ricevono meno sangue del necessario, L’assenza di claudicatio nel diabetico è determinata dalla concomitante presenza di neuropatia sensitiva. Questa produce una riduzione nella percezione del dolore, che apparirà molto ridotto di intensità, al punto di non attrarre l’attenzione del paziente. Infatti in molti pazienti diabetici la diagnosi di arteriopatia viene posta al momento in cui si manifestano alterazioni trofiche delle dita dovute all’ipossia dei tessuti, quindi con estremo ritardo rispetto alla sua insorgenza.
A livello internazionale i criteri diagnostici di ischemia critica cronica sono stati più volte rielaborati in relazione alle nuove conoscenze ed ai nuovi studi.

Una lesione del piede può rappresentare il primo sintomo della malattia, in special modo quando è presente anche la neuropatia diabetica.Attualmente la diagnosi di Ischemia Critica Cronica è posta quando sono presenti le seguenti condizioni clinico- diagnostiche:

  1. Soggetto con ulcera o gangrena o dolore a riposo
  2. Pressione alla caviglia < 50-70 mmHg
  3. Pressione all’alluce < 30-50 mmHg
  4. Ossimetrica Transcutanea < 30-50 mmHg

Le lesioni possono essere di diverso tipo

  • Flittene, determinate da fattori estranei alla patologia diabetica (traumi, abrasioni da calzature).
  • Ulcere ( talloni,dita,spazi interdigitali ), con bordi ben delimitato, a stampo, circondate da cute sottile ed atrofica.
  • Gangrena secca o umida.
  • Sindrome del dito blu

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