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Piede diabetico neuropatico

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La neuropatia diabetica colpisce sia i nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) sia i nervi motori (neuropatia motoria) sia i nervi vegetativi (neuropatia autonomica); il piede neuropatico è un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato l’equilibrio muscolare, la percezione degli stimoli, l’autoregolazione vegetativa..

Neuropatia sensitiva

La neuropatia sensitiva colpisce le fibre nervose che inviano le sensazioni al cervello.
La conseguenza più grave è la diminuzione della soglia del dolore che può assumere differenti livelli di gravità: da piedi poco sensibili; a piedi che possono sopportare anche un intervento chirurgico senza anestesia.
La mancanza di stimoli dolorifici, , non ci avverte quando qualcosa ci sta danneggiando.
Ad esempio, è il dolore che ci avverte se una scarpa è troppo stretta o se siamo troppo vicini ad una fonte di calore.
La neuropatia sensitiva è quindi una patologia che consente ad una azione traumatica di perdurare nel tempo tanto da determinare una lesione senza che si abbia la percezione di alcun segnale premonitore.

Neuropatia motoria

La neuropatia motoria colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede.
La neuropatia motoria, nel diabetico crea uno squilibrio tra muscoli estensori e flessori e un conseguente sbilanciamento tra le varie articolazioni..
Il risultato finale sarà la griffe delle dita (dita ad artiglio), l’accentuarsi del cavismo del piede o la prominenza delle teste metatarsali etc. Queste deformità possono coesistere nello stesso piede e, in taluni casi aggravare deformità già presenti (es. l’alluce valgo ) .
Tutto questo porta a una dell’appoggio plantare con una conseguente alterazione della superficie d’appoggio.
Lo sconvolgimento dell’appoggio del piede deteminerà un ipercarico in alcune aree e un carico minore in altre.
Il piede nel tentativo di difendersi, determinerà in queste aree di iperpressione, un’ ispessimento dello stato corneo ( ipercheratosi).
L’ipercheratosi è l’estremo tentativo del piede di difendersi dall’eccesso di carico, ma è una blanda difesa. Infatti se non si provvederà a ridurre l’iperpressione in quel determinato punto, si potrà andare incontro alla formazione di un ematoma da schiacciamento che inevitabilmente, col perdurare del sovraccarico pressorio, produrrà una lesione ulcerativa.

La neuropatia autonomica

L’influenza della neuropatia autonomica è molto meno conosciuta e, probabilmente, meno rilevante rispetto al devastante impatto della neuropatia sensitiva e motoria.
La conseguenza della neuropatia autonomica è la secchezza (anidrosi) del piede dovuta al cattivo funzionamento delle fibre nervose che regolano l’attività delle ghiandole secretorie della cute.
La secchezza può provocare fissurazioni (taglietti) della cute soprattutto al tallone, che sono una facile porta di ingresso per i germi, anche a causa del diverso pH (grado di acidità della pelle) che si viene a creare per l’anidrosi.
L’edema della gamba e del piede sono altri aspetti imputabili alla neuropatia autonomia. Questi aspetti sembrerebbero legati ad una alterazione nella regolazione del microcircolo.
La neuropatia autonomica comporta una perdita del tono simpatico con relativa alterazione del flusso circolatorio al livello del microcircolo.
L’incremento dell’afflusso ematico alla cute si manifesta clinicamente con un aumento della temperatura e della la permeabilità capillare, per l’aumento della pressione idrostatica nel microcircolo.
Infine, la neuropatia autonomica sarebbe la causa delle calcificazioni della parete arteriosa nella tunica media ( Malattia di Monckeberg ); questo aspetto è da tenere presente in particolar modo quando si misura L’INDICE DI WINDSOR ( indice caviglia-braccio) con il doppler. L’indice potrebbe risultare alterato per la difficoltà di comprimere l’Arteria Tibiale Posteriore.

Clinica

Ipo-iperestesie,alterazioni della sensibilità, assenza del riflesso Achilleo caratterizzano i primi stadi della neuropatia diabetica.

L’ulcera neuropatica( mal perforante plantare) tende a localizzarsi nelle zone di iperpressione, in corrispondenza del calcagno, delle teste metatarsali, circondata da cute ipercheratosica ha margini irregolari e mal definiti.

La lesione può apparire meno profonda di quanto essa sia, a tal motivo si rende necessaria la specillazione della stessa. Il piede si presenta rossastro, con temperatura aumentata, talvolta il piede appare deforme.

L’osteoartropatia,l’espressione dell’alterazione dei meccanismi di omeostasi che regolano l’appoggio plantare, è caratterizzata da osteoporosi,erosioni, e microfratture.

Il crollo dell’arco plantare provoca il cosiddetto piede con “suola a dondolo”.

Il riassorbimento osseo dell’estremità distale dei metatarsi e delle falangi determina un apparente accorciamento del piede.

I polsi periferici sono presenti. Il dolore è assente.

Diagnosi differenziale piede diabetico vascolare e neuropatico:

ParametriVascolareNeuropatico
AspettoAtroficoDeforme
ColorePallidoRossastro
CuteSottileIpercheratosica
TemperaturaRidottaAumentata
Polsi perifericiRidotti-AssentiPresenti

Diagnosi differenziale ulcera vascolare e ulcere neuropatica:

UlceraVascolareNeuropatica
SedeAlluce, tallone, spazi interdigitaliPlantare, teste metatarsali
AspettoA stampoIrregolare con bordi duri
Cute perilesionaleAtroficaIpercheratosica
DolorePresenteAssente
InfezionePossibileFrequente

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