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Ulcera ischemica: la rivascolarizzazione

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In quali situazioni cliniche e con quali obiettivi è indispensabile provvedere ad un intervento di rivascolarizzazione dell’arto colpito. Quali tecniche andrebbero operate per consentire un buon risultato a lungo termine.

Gli obiettivi da perseguire attraverso un intervento di rivascolarizzazione possono essere riassunti nei seguenti punti:

  1. Migliorare l’apporto ematico tessutale con un aumento di un Flow periferico
  2. Ridimensionare il livello di invalidazione funzionale attraverso la possibilità anche di effettuare amputazioni minori
  3. Salvataggio dell’arto
  4. Salvaguardare la vita del paziente

Sicuramente tre sono la condizione cliniche su cui costruire questa decisione:

  • Dolore a riposo
  • Ulcera o gangrena
  • Claudicatio < 50 m.

Le procedure chirurgiche da adottare dovrebbero avere l’obiettivo di rivascolarizzare almeno un’arteria di gamba se vuole la certezza di migliorare il trofismo del piede. Un By-pass di coscia, solo in determinate situazioni emodinamiche, produce miglioramenti del trofismo del piede. Comunque devono essere tenuti in debito conto tutti degli obiettivi presi precedentemente in considerazione.

Per lungo tempo si è ritenuto che il by-pass chirurgico distale, a livello del piede, fosse inutile perchè destinato a chiudersi precocemente. Negli ultimi anni i risultati sono decisamente migliorati.

Fattori predittivi per un buon intervento di rivascolarizzazione distale sono:

  • Buona visulalizzazione arteriografia dell’arcata plantare.
  • Visualizzazione arteriografia di uno o più tronchi di gamba pervi

Le tipologie di intervento che è possibile praticare sono i seguenti:

  • By pass corti
  • By pass in v.safena i.i.
  • By pass in v.safena i. “in situ”
  • By pass in v.safena . “ex situ”
  • Angioplastica + by pass
  • Angioplastica + stent prossimali e distali
  • Angioplastica della profonda
  • By pass su poplitea “sospesa”

Attualmente in alcuni centri Italiani di riferimento si preferisce valutare in via preliminare, la possibilità di adottare una PTA ( Percutaneous Transluminal Angioplasty) delle arterie distali che viene praticata nello stesso momento in cui si effettua l’arteriografia. Questa procedura, non richiede anestesia generale e le complicazioni sono meno frequenti e importanti rispetto a procedure chirurgiche che necessitano di anestesia. Inoltre può essere facilmente ripetuta nel tempo.

Comunque, per essere realizzate, devono essere rispettate le seguenti condizioni:

  • Calibro del vaso da sottoporre a stenting
  • Estensione della steno-ostruzione
  • Morfologia di decorso del vaso
  • Fattibilità di accesso percutaneo
  • Condizioni vasali a monte e a valle

In presenza di una lesione ulcerativa del piede non si dovrebbe mai sottovalutare la presenza di una arteriopatia.

Medicazione

Approccio locale per il trattamento delle Lesioni nel piede diabetico (considerazioni generali):

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