Definizione

Le ferite possono essere classificate in acute o croniche in base ad una definizione temporale.

• Le ferite acute, dovute a procedura chirurgica o evento traumatico, guariscono in 6-8 settimanementre si definisce cronica una lesione/ferita che non evolve verso i normali processi riparativi e c non mostra alcuna tendenza alla guarigione nell’arco delle 6-8 settimane.
• Le lesioni croniche cutanee non sono una patologia a se stante ma sono complicanza di altre patologie/malattie come, ad esempio, il diabete mellito, le arteriopatie periferiche, la malattiavenosa cronica, la sindrome post trombotica, le vasculiti, il decubito prolungato.

Guarigione

La guarigione di una ferita prevede la sostituzione di tessuto perduto e avviene per rigenerazione tessutale o riparazione tessutale.

• La rigenerazione consiste in una ricostruzione completa della sostanza persa con cellule dello stesso tipo di quelle danneggiate, spesso senza lasciare traccia del danno subito grazie a cellule labili (compartimento germinativo sempre attivo come le cellule di tutte le superfici epiteliali e/ole cellule linfoidi ed emopoietiche) e cellule stabili compartimento germinativo presente ma attivo solo al bisogno(fegato e pancreas esocrino, ghiandole salivari e sudoripare, ghiandole e tessuti endocrini, cellule tubulari del rene cellule mesenchimali come i fibroblasti).
• La riparazione è caratterizzata dalla sintesi di tessuto connettivo, deposizione di collagene e formazione di una cicatrice.

La cute

La Cute è un organo membranoso che ricopre il corpo ed è suddivisa in: epidermide, derma e ipoderma.

Essa comprende:

• 3 000 000 cellule epidermiche
• 3 000 cellule sensoriali
• 400 cm di fibre nervose
• 200 recettori nervosi
• 115 ghiandole sebacee
• 100 ghiandole sudoripare
• 1 m di vasi sanguigni
• altre cellule e strutture

L’epidermide è lo strato più superficiale della cute, è un epitelio pavimentoso stratificato costituito da cinque strati cellulari.ll rinnovo dell’epidermide richiede dalle 3 alle 4 settimane. É priva di vasi ed è nutrita mediante la diffusione di sostanze nutritive dal letto dei capillari del derma.

Il Derma è una lamina di tessuto connettivo, spessa 0,3-4 mm. con funzione di sostegno ed è costituita da componente extracellulare gelatinosa (ECM o sostanza fondamentale),una componente cellulare e una  fibrosa.

La componente extracellulare gelatinosa (ECM o sostanza fondamentale) ha le seguenti funzioni:

• Connettere le strutture fibrose in essa immerse, orientare la deposizione delle fibre collagene;
• Costituire supporto meccanico alle fibre immerse;
• Regolare la diffusione di acqua, ioni, sostanze metaboliche, gas dal sangue ai tessuti e viceversa;
• Provvedere alla difesa dell’organismo ostacolando la diffusione di batteri e sostanze nocive.

La componente cellulare è rappresentata da macrofagi, mastociti, linfociti e fibroblasti.

La componente fibrosa è costituita da:

• Fibre collagene con funzioni di sostegno per organi e apparati, con resistenza alla trazione per tendini e cute;
•  Fibre reticolari con funzioni di sostegno ausiliario (danno consistenza ad organi parenchimatosi come ad es. il fegato);
• Fibre elastiche per cute e vasi.

Guarigione

La guarigione di una lesione può avvenire per prima o seconda intenzione.

Prima intenzione, quando i magini sono ben affrontati , scarsa perdita di sostanza con essudato e residui di tessuto non vitale minimi.

Seconda intenzione, quando vi sia una perdita tissutale che impedisce il perfetto affrontarsi dei margini di una ferita e vi sia stata una significativa perdita di tessuto, come in una ferita aperta con  una considerevole quantità di essudato o di materiale necrotico da rimuovere.

Il processo di guarigione

Il processo di guarigione delle lesioni consta di tre fasi:

1. Fase emostasi/infiammatoria: inizia nel momento in cui si verifica la ferita, e in condizioni fisiologiche dura tre giorni. Le prime reazioni vascolari e tessutali consistono nell’emostasi e nella coagulazione del sangue e si concludono entro circa 10 minuti. Con la dilatazione dei vasi e l’aumento della permeabilità capillare viene promossa la migrazione dei leucociti nella regione della ferita, soprattutto dei granulociti neutrofili e dei macrofagi, dai quali dipende la difesa dalle infezioni   e la detersione della ferita mediante la fagocitosi.
2. Fase proliferativa: prevale la proliferazione cellulare che mira alla formazione di vasi ed al riempimento della perdita di sostanza mediante il tessuto di granulazione. Inizia circa il 4° giorno dopo la formazione della ferita. I fibroblasti migrano dal tessuto circostante nel coagulo e nella rete di fibrina utilizzandola come matrice provvisoria producendo collagene trasformandosi poi in miofibroblasti. Si attiva la neoangiogenesi: nuovi vasi in grado di garantire un rifornimento sufficiente della zona della ferita mediante sangue, ossigeno e sostanze nutritive. La formazione di nuovi vasi parte dai vasi sanguigni intatti presenti sui margini della ferita e dal derma. Le singole gemme vascolari crescono e si collegano per formare anse di vasi. Si giunge alla formazione del tessuto di granulazione le cui caratteristiche sono indicatore importante per giudicare la tendenza alla guarigione e la qualità del processo di guarigione della ferita. Microscopicamente esso è formato da vasi neoformati che si accrescono in una sostanza fondamentale estremamente lassa nella quale si apprezzano dei fibroblasti sparsi e delle cellule infiammatorie.
3. Fase di rimodellamento: Inizia dal 10 giorno e dura da 21 giorni a 2 anni.Fibre di collagene si rimodellano e giungono a maturazione. Diminuisce la vascolarizzazione. Aumenta la forza tensiva (fino all’80% di quella originale) e si ha la sostituzione del tessuto di granulazione con tessuto cicatriziale. Nuove cellule migrano partire dal margine della ferita.

L’arresto del processo di riparazione

In molti casi il processo di riparazione tessutale si arresta nella fase infiammatoria e la lesione diventa cronica. Le cause possono essere molteplici e vanno identificate in primo luogo mediante un attento esame anamnestico, un inquadramento generale del paziente e con l’esame obiettivo.

1. Mancata correzione dei fattori eziopatogenetici che sono alla base della lesione come ipertensione venosa nelle ulcere flebostatiche; il carico pressorio nelle lesioni neuropatiche del diabetico; il decubito nelle lesioni da pressione; uso di farmaci e immunosoppressori.
2. L’età del paziente in quanto si assiste ad una diminuzione fino al 50% del turnover epidermico, assottigliamento epidermico e appiattimento giunzione diminuzione della funzione barriera, della resistenza alle forze meccaniche (trazione, pressione) diminuzione della percezione sensoriale; riduzione generalizzata della vascolarizzazione, maggiore suscettibilità alle infezioni.
3. Deficit nutrizionali.
4. Determinanti sociali: le lesioni croniche sono più frequenti nelle persone anziane, Inadeguata gestione locale della lesione, con basso livello di istruzione, senza supporto della famiglia o delle reti sociali, in condizioni fisiche precarie.
5. Fattori locali legati alla sede della lesione (sacro – glutei -zone soggette a traumi ricorrenti, vicinanza agli orifizi, zone di pressione) allo stato (iperessudazione, Infezioni, necrosi tessutale, ambiente secco), alla metodologia di medicazione (eccessivo uso di antisettici,errata tipologia medicazione, errore di bendaggio).

Il seguente schema mostra cosa accade a livello cellulare.