Identificazione del paziente a rischio

La valutazione del paziente è un aspetto fondamentale dell’assistenza ed il primo passo da compiere per una corretta prevenzione: la misurazione del rischio del paziente di sviluppare lesioni da decubito è un intervento di documentata efficacia ai fini di una corretta prevenzione (A.H.C.P.R. 1992).

Questa valutazione può essere fatta in modo soggettivo, basandosi sulla propria esperienza e sul proprio “occhio clinico”, oppure in modo sistematico ed oggettivabile, utilizzando strumenti ad hoc e scale di valutazione validate. In letteratura esistono almeno 6 scale di valutazione del rischio, basate su diversi fattori considerati rilevanti.

Tutte le scale danno un valore numerico, L’INDICE DI RISCHIO , che ci permette di:

• Indirizzare i pazienti verso particolari procedure diagnostiche e o terapeutiche;
• Indirizzare i pazienti verso le strutture più idonee al caso specifico;
• Analizzare le problematiche dei pazienti in modo unitario;
• Confrontare all’interno dell’equipe problemi ben definiti;
• Trasmettere informazione dati tra strutture diverse riducendo al minimo gli errori di interpretazione;
• Effettuare controlli clinici a distanza di tempo;
• Distribuire in modo razionale le risorse umane e tecnologiche riducendo lo spreco.

Tutte le scale sono molto precise nell’identificare i pazienti non esposti al rischio (valore prognostico negativo > 93 %)

Il valore prognostico positivo più alto viene offerto dalla scala di Braden (37%).

Quando valutare il paziente?

• All’ingresso in reparto o alla presa in carico (assistenza domiciliare);
• Ogni volta le condizioni generali dell’individuo sembrano variare;
• Comunque ripetuta ogni 7gg. (monitoraggio del rischio).

Le scale di valutazione

• NORTON
• NORTON PLUS
• KNOLL BRADEN
• WATERLOW
• EXOTON – SMITH

Valutazione del potere prognostico delle scale di Norton, Braden e Waterlow.

Confronto indicatori e scale

Mobilizzazione

Il cardine di prevenzione, in tutte le condizioni di rischio, è il cambio regolare e continuo della posizione , per garantire l’alternarsi delle aree cutanee compresse. Non esiste a tutt’oggi alcun presidio antidecubito che possa sostituire quanto ad efficacia il periodico cambio della postura, da attuare 24 ore su 24. È la mancata osservanza di questo semplice provvedimento la causa più comune di lesioni da decubito. Le giustificazioni invocate sono abitualmente di tipo organizzativo (pochi infermieri, specialmente per i turni di notte), ma emerge anche una diffusa ostilità a girare il malato, di tipo culturale, provocato da inadeguata formazione e sensibilizzazione del personale addetto all’assistenza. L’insieme di manovre e posture eseguite al fine di impedire che, in pazienti allettati, s’instaurino atteggiamenti viziati, deformità e rigidità e soprattutto le piaghe da decubito prende il nome di allineamento posturale .

Il paziente deve cambiare decubito ogni due ore, sono accettabili anche intervalli di tempo più lunghi ma comunque non superiori alla 4 ore.

Il paziente deve essere sollevato e non trascinato sul letto.

Il personale addetto a questa funzione può essere diverso, sia in ambiente protetto ( ospedale, RSA ) che a domicilio, pertanto è importante che vengano redatte delle schede, che dovranno essere poste ai piedi del letto, dove vengano riportati gli intervalli di cambio posizione e il decubito consigliato.

Scheda cambio di posizione ad intervalli di 4 ore

Scheda di posizionamento del paziente in caso di LD

ENTRAMBE le schede devono essere poste ai piedi del letto

PRESIDI ANTIDECUBITO

Per prevenire e per coadiuvare la cura delle piaghe da decubito esistono oggi ausili medici specifici, detti presidi antidecubito, che aiutano concretamente a diminuire la pressione sui tessuti e sulla pelle per non creare piaghe e ulcerazioni.

l principio dei prodotti antidecubito è quello di alleviare la pressione tra la parte interna della pelle, quindi tessuti, muscoli e ossa, e la superficie su cui è costretta a poggiare per lungo periodo, come un materasso, una poltrona, una sedia a rotelle.                                                                                  Permettono di distribuire in maniera ottimale tale pressione, in modo che non sia concentrata in una sola zona, quale può essere la schiena, il fondoschiena ma sia ugualmente ripartita su una zona più ampia e meno concentrata. ( PER MAGGIORI INFORMAZIONI VEDERE LA SEZIONE PRESIDI ANTIDECUBITO)

Trattamento dell’incontinenza

Attraverso l’utilizzo di:

• CATETERE ESTERNO
• CATETERE VESCICALE (alto rischio)
• PANNOLONI (basso rischio)

La pelle va mantenuta sempre pulita e asciutta, utilizzando prodotti che non ne alterino il mantello idrolipidico naturale.

In caso di incontinenza, particolare impegno è richiesto per l’igiene perineale, per non favorire macerazioni e dermatiti da “pannolino”, è utile l’impiego di sistemi per l’incontinenza urinaria.

Da proscrivere la traversa di tela cerata, che salva il materasso, ma non la cute dei paziente, lasciandola macerare al ristagno di sudore, urina e feci. Si consiglia, in presenza di lesioni da decubito in regione sacrale, sempre l’utilizzo del catetere vescicale, in tutte quelle situazioni che per carenze di ordine assistenziale non si garantisce il cambio rapido dei pannoloni, costringendo il paziente a giacere in un ambiente bagnato, che macerando la cute perilesionale ritarda i processi di riparazione e può consentire lo sviluppo di infezioni sulla lesione.

Intervento sulla cute

La detersione

La detersione è l’insieme degli atti che servono per pulire la superficie corporea al fine di:

• rimuovere gli inquinanti esterni
• ridurre l’eccesso di secrezioni sebacee e sudorali
• ridurre le cellule cornee morte e la flora microbica residente.

La cute è acida (pH 5,5) grazie all’effetto tampone del film idrolipidico.
Un’ eccessiva acidità determina la secchezza della cute per distruzione del suo film idrolipidico.
Mentre un’ eccessiva alcalinità favorisce un impianto di batteri temporanei o una espansione della flora batterica residente. Da queste affermazioni si deduce che un buon detergente dovrebbe rispettare il più possibile il pH fisiologico della cute.
Al tempo stesso dovrebbe permettere di centrare gli obiettivi che si intendono raggiungere con la detersione, che sono stati precedentemente elencati.

In commercio sono disponibili i seguenti prodotti:

• SAPONI: basso costo, elevata attività detergente, pH alcalino tra 8 e 10, schiumogeni.
• BAGNOSCHIUMA: sono miscele di tensioattivi di vari gruppi, molto schiumogeni.
• OLI DA BAGNO: hanno basso potere detergente, non sono schiumogeni non alterano il pH cutaneo, creano un film protettivo.
• SYNDET: detti anche saponi non saponi, non vengano prodotti per saponificazione sono sia solidi che liquidi, pH tra 3,5 e 7, ottimi detergenti, in particolare per la cute dell’anziano.

In base alle caratteristiche i prodotti da utilizzare sono i SYNDET.

Alimentazione

Stato di malnutrizione

Uno stato di malnutrizione è clinicamente rilevabile quando l’Albumina sierica è < 3.5 mg/dL, il numero dei linfociti è < 1800/mm3 o il peso corporeo diminuisce repentinamente di oltre il 15%. Molte misurazioni biochimiche e di laboratorio sono spesso parte integrante delle valutazioni nutrizionali.

Alcuni test di laboratorio (albumina sierica, proteine totali, il conteggio dei linfociti) sono comunemente eseguiti per stabilire lo stato dell’ammalato e per valutare i principali parametri vitali.

L’albumina è una proteina molto importante nella riparazione tessutale.

Come abbiamo affermato bassi livelli sierici di albumina sono associati ad un aumento delle ulcere da pressione. La funzione renale, l’idratazione e l’ emivita relativamente lunga (21 giorni) limitano l’utilità di questo valore di laboratorio ( albuminemia sierica) per la valutazione dei cambiamenti dello status nutrizionale. Misurazioni più sensibili ai cambiamenti dello status proteico sono le proteine legate a

l retinolo (emivita di 10 ore) e le pre-albumine (PAB o pre-albumina legata alla tiroxina con emivita di 2 giorni). Un livello di pre-albumina sierica inferiore a 10.7 mg/dl indica una severo deficit nutrizionale.

Stato di malnutrizione

• Albumina Sierica < 3.5 mg/dL
• Linfociti < 1800/mm3
• Peso corpore < 15% repentinamente

Un livello di pre-albumina sierica < a 10.7 mg/dl i ndica un severo deficit nutrizionale.

Dieta

Il nostro primo obiettivo è quello di instaurare un dieta, che introducendo le giuste quantità di calorie con un rapporto tra le varie componenti ( proteica, glucidica e lipidica), sia idonea ad impedire la riduzione della massa magra; sapendo che un adeguato apporto calorico e proteico incide positivamente nell’evoluzione di una lesione da decubito . Il fabbisogno calorico giornaliero nell’adulto a riposo si assesta intorno al 25-30 Kcal/kg di peso ed è ridotto di circa 1/3 negli anziani (20 –25 kcal/kg di peso corporeo).

Il fabbisogno proteico dell’adulto è di circa 0.8 g/kg, di cui la metà rappresentata da proteine nobili di provenienza animale ed è aumentata a circa 1 g/kg di peso nell’anziano.

In presenza di una maggiore richiesta indotta da uno stress metabolico il supporto nutrizionale deve essere sufficiente sul piano energetico ( fino a 35 – 40 Kcal/kg di peso ) ma deve anche garantire un apporto proteico ( 1- 2- g/kg/die ) in grado di rendere positivo il Bilancio Azotato.

azoto introdotto (g proteine/6,25)– azoto urinario delle 24 h >0

Per ogni g. di azoto perso con le urine servono 6,25 g di proteine per contrastare il catabolismo, in presenza di un corretto apporto calorico; in pazienti con ferite secernenti o con scarsa introduzione di calorie, l’apporto deve essere maggiore. Ricordiamo che l’ulcera da decubito è una fonte di deplezione proteica proporzionale alle sue dimensioni. Le quantità di calorie e nutrienti somministrati devono comunque essere, in caso di denutrizione, superiori a quelle delle razioni alimentari normali per ricostituire i depositi depleti (riferirsi al peso ideale).

Un Bilancio Azotato positivo si raggiunge, comunque, somministrando circa 30 – 35 Kcal/kg/die con 1.25 – 1.50 gr. di proteine/kg/die.

Bilancio Azotato Positivo
Dieta:
30 – 35 Kcal/Kg/die con 1.25 – 1.50 gr. di proteine/Kg/die

Dieta per paziente di 70 Kg di peso:
2200 Kcal./die
contenuto proteico: 105 gr./die.

Indici nutrizionali a basso costo

Sono stati mesi a punto vari indici nutrizionali per l’ identificazione ed il monitoraggio dei pazienti a rischio malnutrizione, riportiamo i più semplici:

• NRI ( Nutrition Risk Index)
• INA ( Instant Nutrition Assessment)

NRI = 1.519 x100

NRI > 97.5 borderline
83.5 < NRI > 97.5 malnutrizione media
NRI < 83.5 malnutrizione severa

INA = ALBUMINA > 3.5 g/dl – LINFOCITI TOTALI > 1500 = NORMALE
INA = ALBUMINA < 3.5 G/DL – LINFOCITI TOTALI < 1500 = ALTO RISCHIO

Interventi di ordine generale

PATOLOGIE AD ALTO RISCHIO NELLA GENESI DELLE LD:

• DIABETE MELLITO: (deficit sensitivo e microangiopatico)
• NEOPLASIE: (malnutrizione, anemia, cachessia )
• MIELOLESI: (deficit muscolare, immobilità, obbligo di postura)
• ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA