Nel trattamento delle lesioni trofiche l’infezione rappresenta la principale causa d’insuccesso terapeutico. Una soluzione di continuo della cute rappresenta la porta d’ingresso dei microrganismi. L’episodio infettivo è spesso sostenuto da più specie batteriche, quelle maggiormente rappresentate sono : stafilococco aureo, pseudomonas aeruginosa, enterococchi e proteus mirbilis. L’infezione determina un’iperemia reattiva atta a veicolare, nel sito della lesione, cellule immunocompetenti ad azione fagocitarla e battericida. Tale meccanismo, nel diabetico, è deficitario per la concomitante vasculopatia che riduce l’ierafflusso di sangue e di ossigeno. Le endotossine batteriche determinano necrosi cellulare e trombosi vasale con conseguente ipoafflusso tissutale. La necrosi cellulare provoca liberazione di enzimi lisosomiali, vasodilatazione, aumento della permeabilità vasale ed edema infiammatorio. Ne consegue una compressione meccanica del microcircolo e ulteriore riduzione dell’afflusso ematico. Un’ulcera infetta può provocare fenomeni sistemici che possono mettere a repentaglio non solo il salvataggio d’arto ma la vita stessa del paziente.
L’infezione può presentarsi sotto diversi aspetti anatomopatologici, che in relazione ai piani anatomici interessati, può essere distinta in:
- Cellulite superficiale: interessamento del derma, secrezione modesta, eritema perilesionale limitato;
- Cellulite suppurativa: interessamento della cute e del sottocute con fascia muscolare indenne, secrezione abbondante e purulenta, vasto eritema perilesionale;
- Fascite necrotizzante: infezione estesa alla fascia muscolare, necrosi e col liquazione tessutale;
- Cellulite necrotizzante: necrosi estesa al muscolo ed ai tendini con possibile interessamento delle strutture ossee (osteomielite);
- Gangrena.
Il primo step consiste nel distinguere se un’ulcera infetta necessita di provvedimenti rapidi che vanno oltre la semplice medicazione o se è sufficiente la sola medicazione.
Le infezioni da anaerobi (gangrena gassosa), le infezioni compartimentali (ascesso) o da germi misti (cellulite ) richiedono provvedimenti terapeutici generali e chirurgici, che vanno intrapresi con urgenza perché possono avere conseguenze molto gravi. L’infezione è la causa maggiore di amputazioni di gamba o coscia.
Si distinguono due tipi di lesioni infette nel piede diabetico:
- il piede diabetico infetto acuto
- il piede diabetico infetto cronico
L’infezione acuta del piede può mettere a repentaglio la gamba o la vita stessa del paziente.
Mentre l’infezione cronica è più subdola, che se non riconosciuta o maltrattata può avere le stesse conseguenze dell’infezione acuta.
Il piede diabetico infetto acuto
Il rischio per i pazienti con piede diabetico infetto acuto non è solo quello di un’amputazione maggiore (gamba o coscia) ma anche di morte per shock settico o altre complicanze infettive.
E’ inutile sottolineare che, di fronte ad un paziente con piede “acuto”, la rapidità d’intervento è la condizione necessaria per cercare di salvare sia il piede che il paziente.
Intervenire rapidamente significa rimuovere quanto di infetto è presente: il trattamento chirurgico consente di drenare il pus e permette di valutare quanto profonda ed estesa è l’infezione e i tessuti coinvolti (tendini, muscoli, ossa).
Da un punto di vista puramente clinico le condizioni che vanno sotto il nome di “piede diabetico acuto” che necessitano di un intervento chirurgico urgente sono tre:
- Ascesso e flemmone
- Fascite necrotizzante
- Gangrena umida o gassosa
Indispensabile associare sempre la terapia antibiotica. Utile lo Ossigeno Terapia Iperbarica.
Il piede diabetico infetto cronico
L’infezione cronica può riguardare solo i tessuti molli e avremo il quadro della cellulite, oppure spingersi fino all’osso e avremo il quadro dell’osteomielite.
Sono questi i casi in cui non è necessario un trattamento in urgenza. Necessitano di un trattamento medico, spesso associato ad un atto chirurgico, anche se non sempre demolitivo. Non e’ infrequente che lesioni ulcerative del piede , nonostante le terapie protratte per long-time, non giungano mai a guarigione. L’osteomelite è spesso la causa che non consente la riparazione tessutale dell’ulcera sovrastante.
In questi situazioni, oltre la terapia antibiotica long-time, l’atto chirurgico costituisce la soluzione definitiva del problema.
Piede diabetico infetto ed ischemico
I tessuti infetti avendo un metabolismo elevato richiedono, inoltre, una maggiore quantità di ossigeno. Esiste una correlazione tra gravità dell’infezione ed arteriopatia:
| Arteriopatia | Tipo infezione | Possibilità di guarigione |
|---|---|---|
| Ipossia moderata | Circoscritta | Elevata |
| Ipossia grave | Diffusa | Bassa |
Infatti la situazione si aggrava nei soggetti dove coesiste infezione ed ischemia dell’arto. Infatti nei pazienti con ischemia severa ( I.W. < 0.5) si ricorre all’amputazione molto più frequentemente rispetto a pazienti che non presentano quadri ischemici gravi, perché l’infezione si presenta, quasi sempre, con quadri clinici molto severi che non sono risolvibili in altro modo.
Per la valutazione prognostica del rapporto infezione / ischemia è estremamente utile la classificazione Texas.
Classificazione secondo la TEXAS UNIVERSITY
| Grado | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Stadio A | Lesione pre o post ulcerativa completamente epitelizzata | Ulcera superficiale che non coinvolge tendini, capsula articolare, ossa | Ulcera profonda che interessa i tendini o la capsula articolare | Ulcera profonda che interessa l’osso o l’articolazione |
| Stadio B | Con infezione | Con infezione | Con infezione | Con infezione |
| Stadio C | Con ischemia | Con ischemia | Con ischemia | Con ischemia |
| Studio D | Con infezione ed ischemia | Con infezione ed ischemia | Con infezione ed ischemia | Con infezione ed ischemia |
L’incremento dello stadio e la progressione nel grado è associata ad un aumento del rischio di amputazione ed a un tempo più lungo per la riparazione della lesione. Inoltre ha dimostrato un valore prognostico migliore rispetto alla class. di Wagner.
Diagnostica
Indipendentemente dalla presenza o meno di lesione trofica il paziente diabetico va sottoposto a controllo periodici vascolari e neuropatici.
Screening vascolare
Esami di 1° livello
L’approccio diagnostico deve comprendere:
- Indagine anamnestica atta a valutare la comparsa di claudicatio intermittens.
- Presenza di segni di ischemia cutanea ( alterazioni del trofismo e dell’aspetto cutaneo, fissurizzazioni, ulcere)
- Valutazione dei polsi periferici
- Misurazione dell’indice di Winsor (rapporto pressione caviglia/braccio)
| ABI | Arteriopatia |
|---|---|
| 0.9 | Assente* |
| 0.9-0.6 | Moderata |
| < 0.6 | Grave |
* Un valore ABI > 0.9 nel paziente diabetico non esclude un’arteriopatia a causa della sclerosi calcifica della media (sclerosi di Monckeberg).
- Doppler c.w.: l’analisi dell’onda sfigmica da informazioni sulla presenza di stenosi e/o di occlusioni (onde di ampiezza ridotta, monofasiche e a campana) e sulla presenza di sclerosi e calcificazioni della parete (modificazione dell’ondadi reflusso diastolico). Da praticare nei pazienti con anamnesi positiva di claudicatio e in tutti i pazienti diabetici una volta all’anno.
Esami di 2° livello
Da praticare nei pazienti con ABI < 0.7 o con doppler c.w. indicativo di patologia vascolare:
- Ecocolordoppler : fornisce informazioni morfologiche della parete vasale (ispessimento, stenosi emodinamicamente significative e non, occlusioni) ed informazioni funzionali basate sulle caratteristiche dell’onda flussimetrica.
- Treadmil test: indicato nei pazienti che vengono sottoposti a protocolli clinici, a riabilitazione angiologia e in tutti quei casi che non ci sia, con gli esami effettuati una diagnosi di certezza.
Esami di 3° livello
Determinazione della TcpO2 da eseguire in caso di:
- ABI<0.5;
- Dolori a riposo;
- Lesioni trofiche cutanee;
- Gangrena.
Angiografia da eseguire nei pazienti con:
- Indicazioni ad un intervento di rivascolarizzazione;
- Iter diagnostico non invasivo non dirimente.
Altre metodiche:
- Angio RMN;
- TAC spirale.
Screening neuropatico
Gli esami strumentali per la neuropatia sono:
- Test con il monofilamento di SemmesWeinstein (sensibilità pressoria);
- Test con il neurotensiometro (sensibilità vibratoria);
- Test con il diapason (sensibilità vibratoria);
- Valutazione del riflesso achilleo.
Screening per la neuropatia è il DNI (Diabetic Neuropatic Index), un sistema a punteggio che in relazione all’ispezione del piede, alla valutazione dei riflessi Achillei e della sensibilità vibratoria all’alluce, stabilisce l’esistenza o meno di neuropatia.
