Un meccanismo ischemico è alla base di tutte le lesioni ulcerative, dovuto ad:

• un insufficiente apporto ematico di un ampio distretto tessutale (ulcera arteriosa)
• patologia ostruttiva dei piccoli vasi per fenomeni arteritici, immunitari, microangiopatici
• flebostasi, causate dalla deposizione fibrinica pericapillare
•  da pressione (ulcere da decubito).

In questo modulo ci riferiremo soprattutto alle lesioni che compaiono in corso di arteriopatia periferica.

L’ arteriopatia obliterante periferica (AOP) è una sindrome aterosclerotica dovuta alla stenosi/ostruzione di un vaso arterioso a valle delle arterie renali. La conseguente ipoperfusione degli arti inferiori può determinare un’ischemia acuta o cronica e portare fino alla necrosi dei tessuti.

Colpisce dal 5 all’8% della popolazione in Italia, superando il 20% nei soggetti sopra i 70 anni.

Sintomatologia tipica caratterizzata da affaticamento, disagio, crampi o dolore di origine vascolare nei muscoli degli arti inferiori che viene costantemente indotto dall’esercizio e costantemente alleviato dal riposo (entro 10 minuti).

Principali fattori di rischio sono:

L’arteriopatia periferica può presentarsi:

• Ischemia cronica: claudicatio. Affaticamento, disagio, crampi o dolore di origine vascolare nei muscoli degli arti inferiori che viene costantemente indotto dall’esercizio e costantemente alleviato dal riposo (entro 10 minuti).
• Ischemia acuta, grave ipoperfusione dell’arto caratterizzata da queste caratteristiche: dolore, pallore, mancanza di polso, poichilotermia (freddo), parestesie e paralisi.
• Ischemia critica, condizione caratterizzata da dolore di riposo ischemico cronico (≥2 sett.), lesione cronica cutanea (ulcera).

La classificazione di Fontaine identifica 4 stadi della malattia:

La classificazione di Rutheford la classifica in 6 stadi:

La diagnosi della patologia si fonda sull’anamnesi del paziente e sulla sintomatologia lamentata dal paziente. In genere il dolore muscolare durante lo sforzo è un sintomo classico di CI: si verifica in maniera riproducibile e viene alleviato dal riposo. I sintomi compaiono distalmente al sito interessato dalle stenosi e dalle occlusioni arteriose.

Nel corso dello screening vengono valutati i polsi periferici:

Esame di primo livello è l’Indice Sistolico o Indice di Winsor:

• permette di individuare la AOP in pazienti asintomatici.
• fornisce rilevanti informazioni prognostiche.
• Inutile per i vasi tibiali non compressibili (calcificazioni secondarie a diabete, IRC, età avanzata).

Esame di primo livello è anche la velocimetria doppler: metodica semplice e di frequente utilizzo. Viene registrato un tracciato la cui morfologia è in funzione del tipo di flusso.

• Informazioni sul decorso e calibro dei vasi.
• Informazioni sulla parete (ispessimento medio intimale placca).
• Informazioni sul contenuto (trombi).

Altri esami

Treadmill Test: permette di

• determinare con esattezza la claudicatio del paziente (non risente della soggettività dell’ammalato nella stima del perimetro di marcia libero)
• confrontare trattamenti (medici e/o chirurgici)
• seguire nel tempo il paziente introducendo dei dati quantitativi confrontabili

Il ricorso a tecniche di imaging angiografiche è necessario solo in presenza di un’indicazione alla rivascolarizzazione:

• Angiografia tradizionale con mezzo di contrasto
• Angiografia con risonanza magnetica (MRA)
• Angiografia TC (CTA)

La tromboangite obliterante o malattia di Buerger è una vasculopatia infiammatoria non aterosclerotica che colpisce le arterie e vene di piccolo calibro sia degli arti superiori e/o inferiori. In genere compare al di sotto dei 45 anni con un’incidenza dello  0.5- 5.6% delle vasculopatie.

La tromboangioite obliterante provoca un’infiammazione segmentaria delle piccole e medie arterie e, frequentemente, delle vene superficiali degli arti. I trombi occludenti si associano ad infiltrati di neutrofili e linfociti nell’intima, le cellule endoteliali proliferano, mentre la lamina elastica interna rimane intatta.

In una fase intermedia, il trombo si organizza e avviene una ricanalizzazione incompleta;

 la media è preservata, ma può essere infiltrata da fibroblasti.

Nelle lesioni più vecchie, si può verificare una fibrosi periarteriosa, che talvolta interessa la vena e il nervo adiacenti.

Morfologia dell’ulcera arteriosa

L’ ulcera arteriosa si localizza, con maggior frequenza, alle estremità (dita), in corrispondenza delle zone acro-esposte o nelle aree sottoposte a maggior pressione, quali malleoli e calcagno.

A margini netti, con fondo necrotico o fibrinoso, è caratterizzata da dolore intenso che si accentua con la sopraelevazione dell’arto (d.d. ulcera venosa), riducendosi ponendo l’arto in posizione declive.

Lesione inizialmente piccola che tende ad aumentare le sue dimensioni con il peggiorare della situazione ischemica.