Introduzione Venose

L’ulcera venosa è luna lesione cutanea – solitamente al terzo inferiore di gamba sulla faccia mediale – che insorge come conseguenza della ipertensione venosa statica e deambulatoria dovuta alla insufficienza venosa cronica e che non mostra segni di guarigione dopo 4-6 settimane

L’insufficienza venosa cronica (IVC) è conseguenza dello scompenso delle vene periferiche. Il ritorno del sangue venoso verso il cuore, in equilibrio con le necessità tissutali, non è più garantito in maniera ottimale sia in posizione clinostatica che ortostatica.

In realtà IVC non è legata solo alla pervietà, caratteristiche parietali delle vene e delle valvole venose ma a qualsiasi causa che alteri il ritorno venoso (pompa muscolare del piede, del polpaccio, coscia, motilità articolare e del tessuto connettivo (fattori extravascolari).

In Italia abbiamo 15-18 milioni di persone con Malattia Venosa Cronica, di queste 10-12 milioni con varici e 600 mila le ulcere venose. La prevalenza attuale dell’IVC a carico degli arti inferiori è del 10-50% nella popolazione adulta maschile e del 50-55% in quella femminile. La malattia varicosa è presente, clinicamente manifesta, nel 10-33% delle donne e nel 10-20% dei maschi adulti. L’IVC colpisce prevalentemente il sesso femminile fino alla quinta-sesta decade, successivamente non si notano significativa differenza fra i sessi. Globalmente gli studi epidemiologici evidenziano un rapporto uomo/donna di 1:2-3.

Fattori di rischio sono: familiarità, vta sedentaria, età, gravidanza e fattori ormonali, uso di anticoncezionali orali, sovrappeso.

L’incidenza di varici è 10-63% donne con figli vs 4-26% nelle nullipare. Ciò in quanto il progesterone produce una massiva dilatazione delle vene con segni e sintomi (capillari, varici reticolari, gambe stanche e pesanti). Il peso dell’utero comprime le vene pelviche e dell’inguine con successivo scarso ritorno del sangue. Inoltre, aumentano i fattori che determinano coagulazione del sangue con aumentato rischio di flebiti e tromboflebiti.

ll 70-85% dei pazienti affetti da varici hanno una “storia familiare “di flebopatia. Con la parola familiarità si fa solo riferimento al fatto che più persone di una stessa famiglia si sono ammalate di una stessa malattia. Con la parola ereditarietà si fa, invece, riferimento a una mutazione genetica trasmissibile ai propri figli.

Fattori predisponenti alla stasi venosa da insufficienza funzionale della pompa muscolare sono: obesità, ridotta mobilità, patologie cardiovascolari, alterazioni posturali e della dinamica deambulatoria, patologie croniche del piede e degli arti inferiori, abitudini comportamentali (sedentarietà).

Causa di ulcera venosa è La sindrome post trombotica (SPT), una condizione cronica, che insorge come complicanza di una trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori. Ha una incidenza variabile dal 20 al 50% dei casi dopo TVP. La SPT è più frequente nel sesso femminile con un rapporto di 3:1.

Anatomia e fisiologia del ritorno venoso

Il sistema venosa degli arti inferiori è costituito da:

Vene superficiali: decorrono nel sottocute e sono a prevalente componente muscolare (vene piccola e grande safena).
Vene profonde: decorrono protette dai muscoli al di sotto della fascia muscolare profonda; hanno una minore quantità di tessuto muscolare. (vene tibiali anteriori e posteriori, peroniera, poplitea, femorale profonda superficiale e comune)
Vene perforanti: attraversando la fascia, mettono in connessione i sistemi venoso profondo e superficiale. Il sistema profondo la cui vena principale è l’asse iliaco femorale, drena circa il 80% del sangue venoso dell’arto inferiore mentre il sistema superficiale drena il rimanente 20%.

Il ritorno venosa è garantito dalla:

VIS A TERGO: è la differenza di pressione tra i compartimenti arterioso e venoso del circolo sistemico ed è ascrivibile all’azione di pompa premente del cuore.
VIS A FRONTE: legata all’attività polmonare (durante l’inspirazione, la riduzione della pressione intratoracica e l’aumento di quella intraddominale, per abbassamento del diaframma, favorisce il ritorno venoso).e all’ attività cardiaca : la contrazione del miocardio in sistole, causando lo spostamento del setto atrioventricolare verso il basso, determina l’allargamento dei grandi serbatoi venosi (atri e vene cave) e l’aspirazione del sangue dalle grosse vene negli atri.
VIS A LATERE: pompe muscolari: plantare (soletta di Lejars: la pompa plantare è responsabile della spinta in senso centripeto di circa il 12% della massa sanguigna) e muscoli della gamba.

Durante la DIASTOLE del “CUORE PERIFERICO “le vene intra ed intermuscolari si riempiono mentre Durante la DIASTOLE del “CUORE PERIFERICO “le vene intra ed intermuscolari si riempiono.

Le valvole bicuspidi impediscono il reflusso del sangue nelle vene.

Servono per contrastare la forza di gravità e rendere il flusso venoso centripeto. Le valvole garantiscono l’unidirezionalità del flusso ematico di ritorno (dal basso verso l’alto e dalla superficie alla profondità).

Se le valvole sono “incompetenti” la pressione venosa aumenta e si ha una condizione di ipertensione venosa più evidente nella parte più distale dell’arto inferiore.

La pressione venosa diminuisce costantemente dalla periferia verso il cuore. All’altezza della caviglia di una persona in piedi, essa corrisponde a 90-110 mmHg Se si cammina, la pressione scende fino a circa 20 mmHg, se viene garantito un buon drenaggio venoso.

Nella IVC la riduzione della pressione venosa è minore(45 mm hg), nella S P T F la pressione venosa può addirittura aumentare.

Quando la pressione venosa è normale lo Shear stress, legato al flusso di sangue nei vasi, è fisiologico: le pareti delle vene e le valvole sono sane e non è presente né infiammazione, né reflusso .

Quando la pressione venosa è elevata, lo Shear stress è alterato: si attivano meccanismi di difesa che provocano l’inizio del processo infiammatorio che porta a danno della funzione e della struttura delle vene e delle valvole.

Si assiste ad una adesione dei leucociti alle cellule endoteliali, una migrazione degli stessi attraverso le giunzioni cellulari nell’ambiente extravasale con liberazione dei mediatori chimici dell’infiammazione con danno della matrice extracellulare. Un’attività fuori controllo delle MMP può contribuire al breakdown della matrice extracellulare, che promuove la formazione di ulcere e ne pregiudica la guarigione.

Esame obiettivo e clinica

L’ulcera venosa nell’ambito della classificazione CEAP della malattia venosa cronica viene identificata col grado 6.

In dettaglio possiamo distinguere nella classificazione CEAP, 6 gradi:

C1 (vene reticolari): vene intradermiche bluastre permanentemente dilatate solitamente di diametro da 1 mm a meno di 3 mm. Di solito sono tortuose. Questo esclude vene visibili “normali” nei soggetti con cute trasparente. Sinonimi: vene blu, varici intradermiche, venulectasie.
C2 (Varici): vene sottocutanee permanentemente dilatate, di 3 mm di diametro o più, in posizione eretta. Le vene varicose sono solitamente tortuose ma anche le vene rettilinee con reflusso possono essere classificate come varicose. Possono essere tronculari, tributarie o non safeniche.
C3: presenza di varici e edema.
C4: turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione, eczema, lipodermatosclerosi, atrofia bianca.
C5: come classe 4 con pregressa ulcera.
C6: ulcere in fase attiva.

Caratteristiche dell’ulcera venosa

Le ulcere venose insorgono, in genere, in sedemediale, regione perimalleolare.

La cute perilesionale appare iperpigmentata, per l’accumulo dell’emosiderina, con zone di atrofia bianca di Milligan, lipodermatosclerosi.

Il fondo della lesione può essere fibrinoso o granuleggiante, con bordo poco rilevato o piatto, a forma irregolare.

La sintomatologia dolorosa è, in genere, assente, o quando presente si attenua con la sopraelevazione dell’arto.

I polsi periferici sono presenti. All’anamnesi si potrà evidenziare pregresse TVP o un’insufficienza venosa cronica di vecchia data mal curata. Possono essere presenti i segni delle patologie di base: prurito, crampi notturni, senso di peso, parestesie.