La medicazione è una componente centrale nella cura delle lesioni croniche, tuttavia il suo utilizzo deve essere contestualizzato all’interno di un approccio che consideri il paziente nella sua globalità.Il primo atto da effettuare quando si medica una lesione cronica cutanea è la detersione.

La detersione della cute perilesionale e del letto della lesione è una fase fondamentale della cura della lesione stessa per rimuovere il materiale indesiderato – visibile e invisibile ad occhio nudo in quanto crea un ambiente equilibrato in grado di facilitare la guarigione. Con la detersione vengono asportati detriti cellulari, batteri, depositi di fibrina, tessuto devitalizzato, biofilm, alto.

La detersione va estesa ben oltre il fondo di lesione, interessando il margine la cute perilesionale. Per le lesioni degli arti inferiori, è preferibile effettuare la detersione fino all’articolazione, ad esempio la detersione dell’intero piede in caso di ulcera del piede diabetico o fino al ginocchio in caso di ulcera venosa della gamba.

Diversi sono i prodotti che possono essere utilizzati, possiamo distinguerli in Non Antisettici e antisettici.

Non antisettici

• Acqua: Inefficace nel ridurre la carica batterica.
• Soluzione salina: Inefficace nel ridurre la carica batterica. Ha una bassa tossicità.
• Soluzione contenente tensioattivi: distruggono la carica microbica anche quando si applica una forza minore, alcune formulazioni hanno dimostrato capacità antibiofilm in vitro, riducendo l’attaccamento microbico e la formazione del biofilm. Non danneggia la cute saae e in grado di ripristinare l’integrità cellulare.

Antisettici

L’identificazione precoce di un possibile e iniziale stato settico della lesione, stadio uno e due, è di importanza fondamentale al fine di evitare il blocco del processo di riparazione tessutale e l’utilizzo di antisettici, tramite un controllo dei microrganismi, può contribuire a controllare l’infezione.

Gli antisettici sono sostanze antisettici inducono la morte o l’inibizione della crescita dei microrganismi nei tessuti vitali.

L’antisettico ideale dovrebbe avere i seguenti requisiti: potenza e selettività di azione, attività anche alla presenza di essudati infiammatori, assenza di tossicità sulla cute, mancanza di potere allergico. Prodotti di nuova generazione combinano l’azione tensioattiva senza essere istiolesivi. Tali prodotti vengono impiegati irrigando la lesione o sotto forma di impacco, lasciando cioè il prodotto sul sito di lesione per il tempo necessario a completare la sua funzione.

La conoscenza delle caratteristiche chimiche e dello spettro d’azione dei principi attivi/molecole permette all’operatore sanitario di scegliere l’antisettico ottimale in base alle caratteristiche della lesione.

Soluzione acquosa di Povidone (PVP) – Iodio 7,5%

Attualmente le soluzioni in commercio a base di iodio sono soluzioni di iodofori ovvero complessi di iodio e molecole organiche che hanno la funzione di aumentare la solubilità dello iodio (altrimenti insolubile in acqua) e di ridurre gli effetti indesiderati (irritazione dei tessuti, odore sgradevole…).

Lo iodopovidone (PVP) è quello maggiormente utilizzato per veicolare lo iodio molecolare libero, il principio attivo. Lo spettro d’azione è molto ampio e comprende Gram+, Gram-, virus, miceti (candida compresa), micobatteri e spore. Poiché lo iodio viene assorbito per via sistemica il suo utilizzo è controindicato, specialmente quando l’area lesa è estesa, o in trattamenti prolungati, in pazienti con alterazioni della funzione tiroidea, in gravidanza e durante l’allattamento, poiché lo iodio può attraversare la membrana placentare ed essere escreto con il latte-Il Cadexomero iodico è costituito da microsfere di amido modificato) è una matrice tridimensionale  polisaccaridica che ingloba fisicamente lo iodio ad elevata capacità assorbente (il contenuto di Iodio è uguale a 9mg/g). Grazie al sistema il  Cadexomero Iodico è in grado di fornire un’attività antimicrobica sostenuta fino a 72 ore. verso MRSA, P.Aeruginosa e VRE.

Il PHMB

È un composto sintetico costituito da polimeri aventi analogie strutturali con gli AMP e per tal motivo può inserirsi nella struttura della membrana cellulare batterica, penetrare nella cellula, legarsi al DNA e ad altri acidi nucleici e provocarne la precipitazione.

La Betaina, tensioattivo alcaloide anfoterico, riduce la tensione superficiale del letto di lesione migliorando il processo di detersione.

L’associazione della Betaina e del PHMB nella preparazione del letto di lesione permette da un lato di rimuovere con più semplicità i tessuti non vitali e i detriti di lesione dall’altro di rompere il biofilm e agire sui microorganismi presenti riducendo e controllando la carica batterica e i segni di flogosi. con riduzione del dolore e miglioramento della qualità di vita (QoL) del paziente.

La clorexidina

È una biguanide cationica utilizzata sotto forma di sale gluconato in quanto tale sale è caratterizzato da una buona solubilità in soluzione acquosa e alcolica. Poiché è una molecola cationica la sua attività può essere ridotta da prodotti come saponi naturali, tensioattivi anionici e non ionici; la sua attività viene inoltre ridotta dal perossido d’idrogeno. Alla concentrazione dello 0,05% ha attività batteriostatica ed il suo spettro d’azione è limitato; infatti ha una elevata attività sui gram+ ma minore sui gram-, l’attività sui miceti non è completa, sui virus è attiva solo su quelli lipofili; non ha invece alcuna attività sulle spore. L’attività della clorexidina gluconato 0.05% viene potenziata dall’associazione con alcool etilico; la clorexidina esiste in commercio anche in associazione alla cetrimide, un tensioattivo che da maggior stabilità alla soluzione. La tossicità è bassa, per questo è indicata per l’antisepsi; è però ototossica: Non deve essere usata sui neonati per rischio di ustioni chimiche.

Ipoclorito di sodio

La soluzione elettrolitica di ipoclorito di sodio allo 0,05% è una preparazione di ipoclorito di sodio caratterizzata da un elevato grado di purezza, stabilità ed affinità per i tessuti cutanei, ottenuta grazie all’elettrolisi parziale del cloruro di sodio. Agisce ossidando i gruppi sulfidrilici dei sistemi enzimatici necessari per il metabolismo energetico delle cellule batteriche e possiede un ampio spettro d’azione (Gram positivi, Gram negativi, germi multiresistenti, virus, micobatteri e spore) legato alla quota di cloro attivo. La soluzione elettrolitica di ipoclorito di sodio 0,05% è isotonica rispetto al plasma, ossia la sua concentrazione di cloruro di sodio corrisponde esattamente a quella delle soluzioni saline fisiologiche (0.9%); inoltre è istocompatibile, possedendo la stessa pressione osmotica rispetto ai liquidi biologici per cui non determina condizioni di stress osmotico a carico di cellule e tessuti. L’isotonicità risulta essenziale al fine di garantire la dovuta istocompatibilità nelle sue applicazioni su cute lesa.

Incolore e pronta all’uso, la soluzione elettrolitica di ipoclorito di sodio 0,05% si applica localmente, senza ulteriori diluizioni, secondo tre possibili modalità: lavaggio, bagno, irrigazione, impacco di compresse imbevute bendaggi inumiditi.

L’ipoclorito di sodio viene frequentemente impiegato in pratica clinica con un tempo di contatto di 2/3 minuti ed è già efficace dopo un minuto. Nel caso di lesione con segni subdoli di infezione locale (ipergranulazione, sanguinamento, ponti di epitelio e tasche nel tessuto di granulazione, estensione, riparazione rallentata della ferita, dolore nuovo o crescente, aumento del cattivo odore), il trattamento prevede il lavaggio della lesione con soluzione fisiologica, debridement di mantenimento se vi sono tessuti devitalizzati, potenziamento della detersione con agenti antimicrobici (soluzione iperossidante di acido ipocloroso) con l’obiettivo di ristabilire l’equilibrio batterico, ridurre le citochine infiammatorie e impostare, quindi, la medicazione antisettica.

Perossido di idrogeno al 3%

Caratterizzato da un’attività antisettica blanda; ha attività su Gram+ e Gram- e ha una lenta azione sui virus e sui miceti. Trova pertanto impiego per l’antisepsi di piccole ferite, ulcere e nella detersione delle piaghe per l’ottimo potere detergente dovuto alla liberazione di ossigeno gassoso sotto forma di bollicine che aiuta la rimozione meccanica dei tessuti necrotici e altri residui.

Tempo di applicazione degli antisettici

Nella maggioranza delle schede tecniche degli antisettici non viene indicato il minimo tempo di contatto efficace. In letteratura troviamo le seguenti indicazioni

• Iodopovidone (PVP – I): non riportati in scheda tecnica né tempi di contatto né risciacquo – in letteratura 5’ – 10’11.
• Soluzione di propil-betaina 0,1% e poliesanide 0,1%: in scheda tecnica consigliato tempo di contatto di 10’ – 15’ – non riportate indicazioni su necessità di risciacquo.
• Soluzione di clorossidante elettrolitico – ipoclorito di sodio 0,05%: L’ipoclorito di sodio viene frequentemente impiegato in pratica clinica con un tempo di contatto di 2/3 minuti ed è già efficace dopo un minuto.
• Clorexidina gluconato 0.05%: non vengono riportati in scheda tecnica né i tempi di contatto né quelli di risciacquo.
• Perossido di idrogeno 3%: essendo un blando antisettico, viene solitamente utilizzato per il debridement della ferita (rapida rimozione meccanica dei detriti) e per sfruttarne l’effetto emostatico, effetto che si completa in 10’’ – 15’’; poi va risciacquato, prima di procedere all’antisepsi vera e propria, dato che può inibire l’attività di diversi antisettici, primi fra tutti quelli a base di iodio.

Antisettici

• Poliesametilene biguanide :ampio spettro di attività contro i microbi senza alcuna prova di resistenza.
• Diidrocloruro di octenidina: alcune formulazioni contengono un conservante e una molecola simile a un tensioattivo che consente diemulsionare le medicazioni e agevola la detersione.Si è dimostrato efficace nella prevenzione e nella rimozione della crescita del biofilm batterico.
• Ipoclorito di sodio: L’efficacia germicida dell’acido ipocloroso (HOCl) è dovuta al fatto che, in relazione alle sue modeste dimensioni molecolari e all’assenza di carica elettrica, la sua penetrazione nella cellula batterica risulta paragonabile a quella dell’acqua. Una volta penetrato all’interno del citoplasma della cellula l’acido ipocloroso espleta la sua azione, portando all’ossidazione irreversibile dei gruppi sulfidrilici (-SH) delle proteine. Spettro d’azione:Gram pos: +++, Gram neg: +++, Micobatteri: ++, Miceti: +, Virus liofili: ++, Virus non liofili: ++, Spore: ++
• Gluconato di clorexidina: ampiamente usato in concentrazioni diluite per applicazioni cutanee e orali. Test di laboratorio hanno dimostrato che è efficace contro una varietà di batteri e funghi, tra cui Staphylococcus, Staphylococcus aureus meticillina-resistente, Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans. L’attività antimicrobica è più efficace con tempi di permanenza più lunghi.Il tasso di reazione allergica nei pazienti chirurgici è di circa 0,78 per 100.000 esposizioni, ma può anche causare dermatite irritativa da contatto o dermatite allergica da contatto.
• Iodopovidone: agisce determinando inibizione della sintesi proteica, mediante ossidazione dei gruppi sulfidrilici, formazione di N-iododerivati . Lo Spettro d’azione è diretto contro Gram positivi: +++, Gram negativi: +++, bacillo di Kock, Virus e Miceti: ++; Mycobatteri: ++, Spore: + . L’attività nei confronti del Mycobacterium tubercolosis, delle spore batteriche è condizionata dal tempo di contatto e dalla concentrazione. Resistenze accertate: Pseudomonas cepacia, alcuni ceppi di Staphylococcus

Il confronto nel dettaglio